Диссертация (Механизмы формирования гестационных осложнений у многорожавших женщин (клинико-экспериментальное исследование)), страница 9

Отмечено снижение кортизола при ПЭ. Полагают, что впроцессе беременности КРГ может действовать как релаксант, при этом рольглюкокортикоидной и моноаминовой регуляции в формировании гестационныхнарушений не вызывает сомнений [10, 97, 115, 116, 125].КРГ образуется в синцитиотрофобласте, при этом синтез ингибируетсяпрогестероном,оксидомглюкокортикоидами,азота,гипоксией[90].астимулируетсяРецепторыКРГкатехоламинами,естьвплаценте,децидуальной оболочке [90]. Не только стресс плода, но и матери сопровождаетсяповышением КРГ, что приводит к риску преждевременных родов [91].

Однакополагают, что участие КРГ в развитии гестационных осложнений раскрыто неполностью [10, 126].Пептидныегормоныгипофиза(ПРЛ)иплаценты(ПЛ)играютрегуляторную роль в функционировании фето-плацентарной системы (ФПС), астероиды ФПС (ДЭАС, Е3, Е2, кортизол) по принципу обратной связи регулируютсинтез ПРЛ и ПЛ, не исключают и роль эссенциальных аминокислот [90, 189].В позднем репродуктивном возрасте часто встречается ПЭ [91]. Ролькатехоламинов в правильном функционировании репродуктивной системы иформировании гестационных нарушений не вызывает сомнений [23, 24, 97, 98,114, 115, 116, 117].

Вчерашнюк С.П. и соавт. (2011) отметили повышенныйуровень адреналина, норадреналина, ангиотензина II при ПЭ [25]. Однако роль45катехоламинов в регуляции системы мать-плацента-плод в зависимости оттриместра беременности у МРЖ ПРВ остается неуточненной.1.5 Некоторые аспекты допплерометрии при беременностиу многорожавших женщин позднего репродуктивного возрастаСчитается, что плацентарное кровообращение главенствует в цепирегуляторных процессов течения беременности [49]. Учитывая непосредственноевлияние катехоламинов и ВИП на микроциркуляцию, нами рассмотреныособенности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков прибеременности у МРЖ ПРВ.

Так, особенности допплерометрии при беременностив позднем репродуктивном возрасте остаются по-прежнему недостаточноизученными [45, 46, 76, 81, 100,139]. У МРЖ ПРВ часто отмечают формированиеПН, ПЭ, что требует проведения ранней диагностики [46, 67, 72, 81, 100].Полагают, что в настоящее время актуальное значение в раннем прогнозированииПН имеет пренатальный допплерографический скрининг [45, 46, 50, 51, 52, 53, 81,132, 139, 147].Метод допплерометрического исследования кровотока в системе матьплацента-плод высокоинформативен в оценке ее функциональных резервов [21,45, 46, 50, 51, 52, 53, 54, 62, 157, 159, 186, 190]. Допплерометрия кровотока вматочных артериях — неотъемлемая часть УЗИ для прогнозирования ПЭ и СЗРП,оценки степени тяжести нарушений маточно-плацентарного и плодовогокровотока [50, 51, 52, 53, 54].

В России с 2001 г. после 4-й Зимней школыспециалистов ультразвуковой диагностики была осуществлена стандартизациядопплеровских исследований во второй половине беременности [53]. Былиутверждены постановления о минимальном обязательном объеме допплеровскогоисследования (левая и правая маточные артерии, артерия пуповины), единыхдиагностическихкритериях(процентильныезначенияIR)иединойклассификации нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока. ЭкспертыISUOGвпрактическихрекомендацияхпопроведениюскрининговогоультразвукового исследования в середине II триместра беременности не46рекомендовали включение допплеровского исследования маточно-плацентарноплодового кровотока у пациенток низкого перинатального риска [50, 132]. Впрактических рекомендациях ISUOG нет никаких указаний на оценку степени такназываемой «зрелости» плаценты во II триместре беременности, что нередкоосуществляетсяотечественнымиспециалистами,приводякложноположительному заключению о ПН [50].По-прежнемусуществуетположение,чтодопплерометриюможноприменять только после 12 недель беременности.

Однако в настоящее времядопплерография маточных артерий стала уже часто используемым методом,входящим в оценку риска развития ПЭ и ЗРП при первом скрининговомобследовании в 11–14 нед беременности [53]. Общепризнанно использование вкачестве диагностического критерия PI, учитывающего форму кривой кровотока.Разработаны отечественные процентильные значения PI маточных артерий в 11–14 нед беременности. Определение ряда показателей допплерометрии в 11–14 недбеременности у МРЖ ПРВ представляется важным, так как может служитьранним маркером развития ПН и ПЭ [38, 46, 47, 51, 52, 53, 147, 186]. Предлагаютиспользовать допплерометрию с 11 недель беременности, в том числе и у женщинпозднего репродуктивного возраста [21, 45, 46, 76, 81, 186].

Авторы считают, чтоисследование кровотока в маточных артериях, проводимое в дополнение кперинатальному УЗ скринингу в 1 триместре, позволит распределить беременныхв группы высокого риска развития ПН. Применение цветового допплеровскогокартирования (ЦДК) оправдано при условии строгого соблюдения основныхпринципов безопасности, включая принцип ALARA, а также соблюдениядопустимых численных значений теплового и механического индексов, которыеприсутствуют на дисплеях всех ультразвуковых сканеров [50]. Практическиерекомендации ISUOG представляют собой международный ориентир припроведении скринингового УЗИ в I триместре беременности, но, как справедливов них указано, «необходимо учитывать местные условия медицинской практики»[50, 52, 194].47В последние годы допплерография стала одним из ведущих методовисследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояниеплода [54].

Отмечают, что визуализация кровотока в спиральных артерияхвозможна уже с 6 недель беременности [45, 46, 50, 51, 54, 147, 186]. Установлено,что значения PI и RI в маточных артериях на протяжении I триместрабеременности имеют выраженную тенденцию к снижению [45]. Такая динамикаотражает нормальное развитие и рост плаценты, так как происходит увеличениеспиральных артерий и их степени ветвления. При этом суммарный просветвнутри ворсинчатых капилляров ведет к увеличению притока материнской кровив межворсинчатое пространство и, тем самым, создаются гемодинамическиеусловия для опережающего роста плода по сравнению с ростом массы плаценты[76, 81, 132]. В ходе проведенных исследований М.В.

Медведева и соавт. былоустановлено существенное снижение численных значений PI в сроки от 11 нед(среднее значение PI – 1,82; 95-й процентиль – 2,62) до 30-31 нед (среднеезначение PI – 0,76; 95-й процентиль – 1,01) [50, 51, 52]. В последующие срокичисленные значения PI менялись менее выраженно, составляя в 40 недбеременности 0,64 и 0,83, соответственно.Полагают, что PI, в отличие от RI, лучше описывает кривую скоростейкровотока маточной артерии, так как включает в себя область под кривой ипозволяет косвенно оценить наличие или отсутствие протодиастолическойвыемки [46, 52].

По данным авторов, значения PI маточных артериях напротяжении I триместра гестации у беременных старшего репродуктивноговозраста прогрессивно снижаются с 1,74 до 1,51 [46]. Полученные результатысогласуются с данными литературы [81, 132, 178, 186].Снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях происходит всроки 12–13 и 20–22 нед; в спиральных артериях — в 8–10 и 13–14 недбеременности, что отражает завершение процессов инвазии трофобласта игестационных изменений спиральных артерий (дегенерация мышечного слоя,гипертрофия эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз концевых отделов)[2, 190]. Однако динамические допплеровские исследования, проведенные с конца481 триместра беременности, показали, что максимальное снижение резистентностиматочных артерий происходит к 16 неделям беременности [2].

Это означаетзавершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательноеформирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий [190].Поэтому оптимальный срок проведения допплерографии — 20-24 недели, когдавозможно ее совмещение со скрининговым ультразвуковым исследованием [50,51, 52, 54]. На протяжении второй половины неосложнённой беременностичисленные значения индексов допплерометрии кровотока в маточных артерияхостаютсяпрактическистабильнымиикконцубеременностисистолодиастолическое отношение (СДО) не превышает 2,0. Во II и III триместрахизучение кровотока в маточных артериях способствует ранней диагностике ПЭ иПН. Характерные признаки нарушения кровотока в маточных артериях: снижениедиастолического компонента и появление дикротической выемки в фазу раннейдиастолы, повышение значений СДО, ПИ и ИР [4].

Однако, согласно приказу№572н Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказаниямедицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключениемиспользования вспомогательных репродуктивных технологий)» только в третьемтриместре назначают скрининговое УЗИ плода на сроке 30–34 недели сдопплерометрией.Приэтомдопплерометрияплодаможетназначатьсянеоднократно в качестве плановой процедуры при возрасте матери старше 35 лет.Однако имеются сведения об эффективном применении метода допплерометрии вI триместре беременности у женщин позднего репродуктивного возраста [45, 46,76, 81, 132, 139, 147].