Диссертация (Клинико-фармакологические аспекты оптимизации антимикробной терапии острых кишечных инфекций с синдромом колита у детей), страница 3

Климово, излагаются при проведении занятий со студентами,интернами, ординаторами на кафедрах инфекционных болезней у детей,инфекционных болезней с эпидемиологией, госпитальной педиатрии с курсомнеонатологии ФДПО, клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Смоленскийгосударственный медицинский университет» Минздрава РФ.Диссертационная работа получила положительную оценку на заседанииПроблемной комиссии «По охране материнства и детства» ФГБОУ ВО«Смоленскийгосударственныймедицинскийуниверситет»Министерстваздравоохранения РФ (протокол № 1 от 30 января 2017 г.).Диссертационная работа получила положительную оценку на заседаниикафедрыобщейиклиническойфармакологиимедицинскогоинститутаРоссийского университета дружбы народов (выписка из протокола 0300-21/826.04.2017).15ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫГЛАВА 1.

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМЭТАПЕОстрыекишечныеинфекции(ОКИ)–этогруппаинфекций,характеризующихся фекально-оральным механизмом передачи, локализациейвозбудителей в кишечнике человека и ведущим острым диарейным синдромом.ОКИмогутбытьобусловленыбактериями,вирусамиипростейшими,относящимися, к 17 семействам и 33 родам [5,13,53].Острые кишечные инфекции (от легкого недомогания до тяжелейшихзаболеваний, приводящих к глубокому обезвоживанию и гибели за несколькочасов) по распространенности занимают второе место в мире после ОРЗ [6,13,85].Заболеваемость детей до 5 лет колеблется от 2-3 случаев на 1 ребенка в год вразвитых странах и до 10-18 случаев на 1 ребенка в год в развивающихся.

В Азии,Африке и Латинской Америке острые кишечные инфекции являются не тольковедущей причиной заболеваемости детей (приблизительно 1 млрд случаев в год),но и одной из главных причин их смерти [5,62].Ежегодно во всем мире от кишечных инфекций умирает 4-6 млн детей, тоесть 12600 детей в день.

В США ежегодно регистрируется около 76 млн случаевтаких болезней, которые приводят к 325 тыс. случаям госпитализации и 5000смертей.В некоторых районах земного шара смерть детей в 50% случаевнепосредственно связана с кишечными инфекциями. Кроме того, они косвенноспособствуют повышению заболеваемости другими инфекциями, так как ведут кистощению и, вследствие этого, к снижению сопротивляемости [5,6,62].16Примерно от 20 до 70% случаев (по данным разных авторов) ОКИприходитсяназаболеванияснеустановленнойэтиологией[5,18,19,60,67,68,69,73,85]. Это можно считать следствием общепринятого дляОКИ «синдромального» принципа установления диагноза, который полностьюоправдывает себя при заболеваниях, не имеющих эпидемического характера[5,43,52,64,73]. А также недостаточным уровнем оснащенности лабораторнойслужбы в отдельных регионах [5,60,69].В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции поэтиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методовдиагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез,сальмонеллез и др.).

Несмотря на значительные достижения в изученииособенностей патогенеза и клинических проявлений, этиология ОКИ прииспользованиитолько(бактериологическогонераспознаннойи«традиционных»серологического)[19,21,22,51,58,60].Этолабораторныхв20-70%можетбытьисследованийслучаевсвязано,остаетсякакснесовершенством бактериологической лабораторной службы, так и ростомудельного веса в структуре ОКИ у детей в последние годы вирусных кишечныхинфекций[13,18,19,44,50,51,58,60,68,69].Выявлениепоследнихмногимпрактическим лабораториям затруднительно, а установление диагноза, из-заоднотипности клинических проявлений, представляет определенные трудности дляпрактического врача, особенно в начальном периоде заболевания [11,52,60,67].Острые кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев,так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий. Для большинства ОКИбактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, длявирусных диарей – осенне-зимний период года [5,35,44,52,53,67,68,69].Источником инфекции кишечной группы является человек и/или животные.Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, длядетей старшего возраста и взрослых – пищевой или водный [35,44,58,69,82,85].17ПриОКИ,протекающихсбактериемиейвозможновнутриутробноеинфицирование плода [82,85].В течение последнего десятилетия в этиологической структуре ОКИпревалируют вирусные возбудители и вирусно-бактериальные ассоциации – на ихдолюприходитсядо70%заболеванийсустановленнойэтиологией[13,34,35,60,67,68,69,80].

Однако среди ОКИ с синдромом колита большоезначение имеют грамотрицательные патогенные бактерии (шигеллы, сальмонеллыи др.), вызывающие наиболее тяжелые формы ОКИ [13,18,19].В европейских странах частота острой инфекционной диареи у детей первых3-х лет составляет 0,5-1,9 эпизодов в год [134]. На долю острого гастроэнтеритаприходится до 1,8 млн. смертельных исходов у детей младше 5 лет или около 17%всех летальных исходов в детском возрасте. Несмотря на то, что за последние 40летзаболеваемостьострымгастроэнтеритомпрактическине изменилась,смертность существенно снизилась: с 4,6 млн. в 70-е годы до 2,5 млн.

в 90-е[100,133,134].В России проблема ОКИ также достаточно актуальна. По даннымРоспотребнадзора, в 2010 г. было зафиксировано более 863 тыс. ОКИ, из них более543 тыс. (63%) – у детей с динамикой роста по сравнению с 2009 г. на 16% [18,63].В 2013 г. заболеваемость ОКИ установленными возбудителями составила 153,4 на100 тыс. населения (2012 г. – 154,8 и 2011 г. – 149,5).

Ежегодная заболеваемостьдетей в нашей стране достигает 600-800 тыс. случаев в год. Показательзаболеваемости детей до 17 лет в 2013 г. составил 671,1 на 100 тыс. (2012 г. – 670,9,2011 г. – 649,3), наиболее пораженными группами оказались дети до года(показатель заболеваемости – 2654,3 на 100 тыс.) и дети 1-2 лет (2 175,9 на 100тыс.) [64]. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерациисоставил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается отпоказателя 2014 г.

При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится63,44% случаев [19]. Среди ОКИ установленной этиологии в 2015 году18преобладали (60%) вирусные инфекции. При этом 84,5% случаев ОКИ вируснойэтиологии приходится на ротавирусную инфекцию [19].Источником инфекции при ОКИ у детей всегда являются больные иносители, в отношении детей раннего возраста источником заражения можетвыступать и ухаживающий медицинский персонал [82,85]. У детей первого годажизни на сегодняшний день преобладают вирусные диареи [13,19,58,60,67]. АсредиОКИбактериальнойэтиологиизначительноеместозанимаютсальмонеллезы, а также кишечные инфекции, вызванные условно-патогеннойфлорой (УПФ) [34,35,58,69].УделяяболеепристальноевниманиеинвазивнымформамОКИпротекающими с синдромом колита (сальмонеллез, шигеллез) можно отметить, чтона территории России, начиная с 2003 года заболеваемость сальмонеллезом,остается на стабильных цифрах: около 7% в структуре ОКИ за год с тенденцией кнезначительному снижению.

Так, в 2009 году заболеваемость сальмонеллезом в РФзарегистрирована 35,2/100 тыс. населения, в 2011 – 2012 гг. 36,1 – 36,6 / 100 тыс.населения, в 2014 – 2015 гг. 29,12 – 25,28 / 100 тыс. населения соответственно[16,17]. По-прежнему сохраняется вспышечная заболеваемость, причем детиактивно вовлечены в эпидемический процесс, составляя в таких ситуациях более40% всех заболевших [17].В этиологической структуре доля сальмонеллы группы D (S. enteritidis) впоследние десятилетия составляет 78—81 % от всех диагностированных случаев.Но в последние годы появились данные о возрастающей роли сальмонелл группыС (S. Infantis), что свидетельствует о формировании новых резервуароввозбудителя в природе и требует дальнейших исследований для определениявозможных источников инфекции, не имеющих большого значения в предыдущиегоды [15,53].Также последнее десятилетие характеризовалось значимым снижениемзаболеваемости бактериальной дизентерией: так еще в 1999 году на 100 тыс.19населения регистрировали 147,7 случаев, а в 2009 году эта цифра упала до12,38/100 тыс.

населения, в 2013 – 2014 гг. – 8.29 – 7.39 / 100 тыс. населения.Заболеваемость в 2015 году бактериальной дизентерией в стране такжепродолжает снижаться, и зарегистрирована на уровне 6,7 / 100 тыс. населения[16,17]. Сохраняется неравномерное распределение заболеваемости по субъектамРоссийской Федерации, вплоть до отсутствия случаев заболеваний, что взначительной степени зависит от социально-экономических условий жизнинаселения, обращаемости граждан и качества регистрации инфекционныхзаболеваний [16,17].

Наиболее вовлекаемыми в эпидемический процесс остаютсядети до 17 лет, доля которых среди всех заболевших бактериальной дизентериейвозросла с 53 % в 2011 г. до 60 % в 2015 г. Заболеваемость в этой возрастнойгруппе составила 20,72 на 100 тыс. населения (2014 г. – 23,5 на 100 тыс. населения,2013 г. – 25,9, 2012 г. – 31,4, 2011 г. – 30,2). Среди бактериологическиподтвержденных случаев в 2015 г. удельный вес возбудителей оказался примерноодинаков: дизентерия Флекснера – 53,5 %, дизентерия Зонне – 44,4 % [17].

Тем неменее, в структуре причин вспышечной заболеваемости шигеллы, по-прежнему,сохраняют свои позиции: несмотря на то, что ежегодный удельный весшигеллезов2-3 % и именно они формируют массовые вспышки инфекции[16,17,42,52].1.1. Клинические особенности ОКИ с синдромом колита (шигеллѐза исальмонеллеза) у детейВ отсутствии лабораторного подтверждения, диагноз верифицируется потопическойлокализациипатологическогопроцесса(гастрит,энтерит,гастроэнтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющеготяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-20токсическийшок идр.) [2,4,12,35,41,50,71,74,75].