Диссертация (Клинико-фармакологические аспекты оптимизации антимикробной терапии острых кишечных инфекций с синдромом колита у детей), страница 5

Клинические проявления незначительны. Температура тела повышаетсятолько у части детей (до субфебрильных цифр) и держится в течение 1-2-х дней.Дисфункция кишечника кратковременная (1-2 дня), стул жидкий, 3-4 раза в день,без патологических примесей [34,74].25Бессимптомная форма сальмонеллеза может наблюдаться у детей любоговозраста. Клиническая диагностика данной формы заболевания невозможна.Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований (высевсальмонелл из испражнений, положительная реакция непрямой гемагглютинации(РНГА) в титре сыворотки свыше 1:200).

Основанием для проведениялабораторногообследования обычно бывают эпидемиологические данные,указывающие на контакт ребенка с больным кишечными инфекциями илибактериовыделителем [71,74].1.2. Антибактериальная терапия ОКИ у детейПоказанием для назначения антибактериальных препаратов являютсятяжелые и среднетяжелые формы болезни у детей, при легких формах ихназначаютбольнымраннеговозрастасугрозойразвитияосложнений,ослабленным предшествующими заболеваниями и при смешанных кишечныхинфекциях. При выборе антибиотика тщательно изучается анамнез заболевания,клинический анализ эффективности, локальные данные о чувствительностивозбудителей [2,14,34,38].Если проследить эволюцию назначаемых антибактериальных препаратов, тоеще 10-15 лет назад по результатам исследования некоторых авторов АБПназначались без учѐта антибиотикограммы, что влекло за собой назначениепрепаратов не эффективных, а порою и токсичных [9,28].Так широко рекомендовались и использовались такие АМП как: полимиксин,гентамицин, фуразолидон, цефалексин, хлорамфеникол, эритромицина фосфат, котримоксазол, ампициллин, тетрациклин, рифампицин [8,11].Отсутствовали единые подходы к назначению антибиотиков в разныхрегионах России, даже в пределах одной области, и даже в разных стационарахразличия в выборе АБП отмечались существенные.

Также отмечался высокий26процент комбинированной терапии и необоснованно частое использованиепарентерального пути введения АБП [9]. К сожалению, и в настоящее время встационарах России можно отметить неадекватное назначение антибактериальныхпрепаратов в терапии ОКИ.Наиболее важными критериями выбора антимикробных препаратов врачамиРоссии (по результатам проведенного в 2006-2007 гг.

анкетирования) при леченииОКИ являются: чувствительность к возбудителю, проникновение в кишечник,хорошая переносимость [38]. Часто в своей практической деятельности врачи несклонныучитыватьвлияниеантимикробныхпрепаратовнанормальнуюмикрофлору кишечника, в редких случаях руководствуются рекомендациямиколлег [38].Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов являетсяподавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результатеугнетения более или менее специфичного для микроорганизмов метаболическогопроцесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью,в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекуламикроорганизма.

Постоянная изменчивость чувствительности микробов к широкоиспользуемымантибиотикамиростантибиотикорезистентныхштаммоввозбудителей ОКИ диктуют необходимость применения антибактериальногопрепарата с наибольшей чувствительностью к выявленному возбудителю и снаименьшими побочными эффектами [28,175,176].С учетом резистентности микроорганизмов к АБП и неблагоприятных,токсичных влияний на организм ребенка в настоящее время ряд авторов в Россиирекомендуют к применению в терапии ОКИ у детей, следующие группы АБП: ЦСIII – IV поколений (цефиксим, цефтибутен, цефотаксим, цефтриаксон,цефтазидим, цефоперазон, цефепим); карбапенемы детям с 3 месячного возрастапри неэффективности проводимой АБТ; АГ 3 поколения (амикацин); хинолоны 1поколения(налидиксоваякислота),фторхинолоныудетейс12лет27(ципрофлоксацин, норфлоксоцин, офлоксацин) и нитрофураны (нифуроксазид)[1,14,44,62,67,68].

Однако, данные рекомендации не в полном объеме учитываютфармакодинамические и фармакокинетические особенности рекомендуемых АМП.В Европейских рекомендациях/протоколах лечения ОКИ (2016) [180], выборАМПпредставленограниченнымчисломпрепаратов.Согласноданнымрекомендациям в педиатрической практике рекомендованы только ЦС IIIпоколения цефтриаксон (парентерально) в течение 3-5 дней, цефиксим (внутрь)курсом до 5 дней и макролидный антибиотик  азитромицин (внутрь) в течение 5дней. При отсутствии альтернативных вариантов у детей до 18 лет рекомендуетсяципрофлоксацин (внутрь) курсом до 3 дней. При наличии чувствительностивозбудителей используют ко-тримоксазол или ампициллин (внутрь) в течение 5дней, но не в качестве стартовых АМП [180].Основными целями назначения АМП при острых кишечных инфекцияхявляются: уменьшение выраженности симптомов и общей продолжительностиболезни, предупреждение тяжелых (жизнеугрожающих) осложнений и смертибольных, прерываниепутейпередачи возбудителя (элиминация патогена) [1,7,11,14].Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценканаличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить овозможной этиологии диареи до получения результатов бактериологическогоисследования.

Важную дополнительную информацию может представить простаямикроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим, позволяющая оценитьприсутствие лейкоцитов как признака воспалительной реакции кишечника т.е.колитический синдром [62,68]. Принципиальная важность выбора адекватнойэмпирической этиотропной терапии при кишечных инфекциях связана с наличиему основных возбудителей ОКИ (шигелл, сальмонелл) особенностей активныхмеханизмов антимикробной резистентности [64,79,86,110,112].28Диарея с выраженными признаками воспаления о чем свидетельствуютприсутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях («дизентериеподобныйсиндром»), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана бактериальнымипатогенами, в отношении которых назначение этиотропных препаратов можетобеспечить клинический и бактериологический эффект [12,14,60,68,70,71,106,120].ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ1.3.Методы фармакоэпидемиологических исследованийПо дизайну фармакоэпидемиологические исследования делятся на двеосновныегруппы–описательныенаблюдательные(обсервационные)исследования и аналитические исследования [123].Кописательнымнаблюдательным(обсервационным)исследованиямотносятся исследования на основе отдельных случаев (описание случая (casereport), исследование серии случаев (case series) и популяционные (корреляционные)исследования (изучение долговременных тенденций (secular trend analyses),поперечное исследование (cross-sectional study) и исследование использования ЛС(drug utilization study).К аналитическим относятся наблюдательные (обсервационные) исследования(когортное исследование (cohort studies), исследование «случай-контроль» (casecontrol study), гибридные исследования (вложенное исследование «случайконтроль» (nested case-control study), перекрестное исследование случая (casecrossover design), исследование «случай-когорта» (case-cohort study) и опросы(surveys) [123].В США принято выделять несколько видов исследований использования ЛС:непосредственно исследования использования ЛС (drug utilization studies), обзоры29использования ЛС (drug utilization review) и метод, который называют оценкойиспользования ЛС (drug use evaluation).Обзоры использования ЛС являются официальными программами по оценкеназначений ЛС в сравнении с существующими стандартами терапии.

Как правило,это долгосрочные программы по оптимизации применения ЛС посредствомвнедрения стандартов и других мер, а также оценка эффективности действий,направленных на коррекцию нерационального использования ЛС [146].Оценка использования ЛС – вид исследований использования ЛС, которыйсходен по дизайну, целям и задачам с «обзором использования ЛС», однако чащевсего проводится на уровне стационаров. В Европе термины «исследованиеиспользования ЛС» и «обзор использования ЛС» зачастую используются каксинонимы.Исследования использования ЛС также подразделяются на описательные ианалитические.Описательныеисследованиявсвоюочередьделятсянаколичественные и качественные.Количественные описательные исследования использования ЛС направленына изучение тенденций в структуре использования ЛС в определенном секторе заопределенный промежуток времени.