Диссертация (Эффективность лечения «тонкого» эндометрия при маточной форме бесплодия и невынашивании беременности), страница 2

Sher G предположил, что вагинальный силденафилспособствует увеличению частоты имплантации по механизму увеличенияматочного кровоснабжения [156]. Zinger et al зарегистрировали случаинаступления беременности у бесплодных женщин с синдромом Ашермана нафонетерапиис6по14деньменструальногоциклавагинальнымисуппозиториями с силденафил цитратом в суточной дозировке 25 мг 4 раза в[175]. Имеются исследования об успешном внутриматочном применениирастворов колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (GCF). По даннымсовременной литературыГ-КСФ способствует увеличению концентрациитромбоцитарного фактора роста в эндометрии, определяющего ведущую роль встимуляции ангиогенеза [115, 174].Наше внимание привлекло использование кавитационного орошенияполости матки ультразвуком низкой частоты, учитывая большой спектр егобиологического и физического лечебного воздействия. Сущность методазаключается в потенции ультразвуковых колебаний в жидкостных средах.Ультразвукнизкойчастотыобладаетвыраженнымбактерицидным,противовоспалительным, фоноферетическим, заживляющим эффектом, а такжеулучшает кровоснабжение [63, 85].Указанные эффекты ультразвука низкой частоты и накопленный опытприменения этого метода в ортопедии, хирургии, стоматологии, травматологии сцелью лечения раневой инфекции определил наш научный интерес в изучениивозможностейпримененияэнергиинизкочастотногоультразвукадлявосстановления рецепторного аппарата у женщин с бесплодием и привычнымневынашиванием.Цель исследования.

Улучшить исходы лечения пациенток с маточнойформой бесплодия и невынашиванием беременности, обусловленными «тонким»эндометрием.8Задачи исследования:1.Определитьклинико-анамнестическиеособенностипациенток,страдающих маточной формой бесплодия и невынашиванием беременности,обусловленными «тонким» эндометрием.2. Изучить морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток срепродуктивными неудачами, ассоциированными с «тонким» эндометрием.3.Оценитьэффективностьвсоставекомплексноголечениянизкочастотного ультразвукового орошения полости матки у пациенток сбесплодием и невынашиванием беременности, обусловленными «тонким»эндометрием, в отношении улучшения его рецептивности.4.

Исследовать репродуктивные исходы у пациенток с репродуктивныминеудачами, обусловленными «тонким» эндометрием, после комплексного леченияс использованием низкочастотного ультразвукового орошения полости матки.Научная новизна.Разработана новая научная идея, значительнообогащающая современную концепцию преодоления репродуктивных неудач ивосстановлениярецептивностиэндометрияупациентоксгипоплазиейэндометрия.Выявлена зависимость маркёров рецептивности эндометрия и ангиогенезаот вида нарушения репродуктивной функции, обусловленной гипоплазиейэндометрия.Изучены эффекты кавитированных растворов в отношении восстановленияморфологической и ультраструктурной картины «тонкого» эндометрия.Доказан эффект низкочастотного ультразвука в отношении восстановленияпоказателей рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивныминеудачами, который заключается в увеличении уровней экспрессии маркёровангиогенеза, фактора, ингибирующего лейкемию, рецепторов к прогестерону встроме эндометрия и снижении маркёров хронического эндометрита на фоненормализации показателей локального иммунитета в эндометрии.Определены маркёры рецептивности эндометрия, определяющие егоимплантационныйпотенциал:наличиезрелыхпиноподий,фактор,9ингибирующий лейкемию, маркёры ангиогенеза - CD34, VEGF A.Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическаязначимость исследования обоснована тем, что на основании полученных данныхсущественно расширены представления о патогенезе «тонкого» эндометрия и егороли в нарушении репродуктивной функции. Применительно к проблематикедиссертациирезультативноиспользованкомплекссовременныхвысокоинформативных методов исследования. Разработан и научно обоснованкомплексный подход к восстановлению рецептивности эндометрия при маточнойформебесплодияиневынашиваниибеременности,которыйвключаетциклическую гормональную терапию и низкочастотное ультразвуковое орошениеполости матки кавитированными растворами. Доказана перспективность егоиспользования в клинической практике.Практическаязначимостьполученныхрезультатовисследованиязаключается в том, что предложенный комплекс лечебных мероприятий сиспользованиемциклическойгормональнойтерапииинизкочастотногоультразвукового орошения полости матки кавитированными растворами приматочной форме бесплодия и невынашивании беременности, обусловленных«тонким»эндометрием,позволяетв2,2разаповыситьэффективностьвосстановления морфофункционального состояния эндометрия (p<0,05), избежатьиспользования ВРТ у 76,47% пациенток с бесплодием и у 80,00% пациенток сневынашиванием(p<0,05),способствуетвосстановлениюрепродуктивнойфункции у 73,91% пациенток с бесплодием и у 79,55% пациенток сневынашиванием беременности, завершению у них беременности срочнымиродами соответственно в 88,24% и в 85,71% наблюдений (p<0,05).Методология и методы исследования.

Проведено проспективноекогортноерандомизированноеконтролируемоеисследование.Работавыполнялась с 2015 по 2017 гг. на базе ФГБУ «Уральский научноисследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерстваздравоохранения РФ (директор — д.м.н., проф., заслуженный врач Р.Ф. Н.В.Башмакова).10В соответствие с поставленными задачами проведено обследование 144женщин, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом отделении ипроходивших лечение на базе гинекологического отделения ФГБУ НИИ ОММ»Минздрава России с 2015 по 2017 г. Исследование одобрено локальнымэтическим комитетом данного учреждения согласно положениям Хельсинскойдекларации Всемирной медицинской ассоциации, принятой на 18-й Генеральнойассамблее Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association —WMA) в июнь 1964 г.

У всех женщин, планирующих беременность, до началавключения в исследование было получено добровольное информированноесогласие на обработку и использование биологического материала.Включеновисследованиевсего144пациентки.Длярешенияпоставленных задач в нашем исследовании все женщины с бесплодием иневынашиванием беременности были разделены на две когорты. Первую когортусоставили 90 пациенток с маточной формой бесплодия и невынашиваниембеременности, обусловленными гипоплазией эндометрия, в лечении которыхиспользоваликомплекснуюгормональнуютерапиюкавитированыминаблюдения:46ипрограмму,включающуюультразвуковоерастворами.Впациентокспервойорошениекогортебесплодием,циклическуюполостивыделеныдвеобусловленнымматкигруппыгипоплазиейэндометрия (первая группа) и 44 пациентки с невынашиванием беременности,обусловленным гипоплазией эндометрия (вторая группа).

Всем пациенткам быланазначена циклическая гормональная терапия. На фоне приёма гормональнойтерапии в первую фазу цикла, начиная с 7-9 дня менструального цикла, всемпациенткамосновныхгрупппроводилинизкочастотноеультразвуковоекавитационное орошение полости матки курсом из трех процедур.

С учётомнаблюдения за приростом М-эхо по данным ультразвукового исследования наЛГ+7 день менструального цикла, оптимальная толщина эндометрия достигаласьпри использовании трёх курсов низкочастотного кавитационного орошенияполости матки.Вторую когорту составили 26 пациенток с бесплодием и невынашиванием11беременности, обусловленными «тонким» эндометрием, в лечении которыхиспользовалась стандартная схема, включающая циклическую гормональнуютерапию,элиминациюдиагностическипатогеннойзначимомтитремикрофлорысприопределениемвыявленииеёвчувствительностикантибиотикам.Контрольнуюгруппусоставили28условноздоровыхпациентокрепродуктивного возраста, у которых не было гинекологических заболеваний,были в анамнезе срочные роды, овуляторный цикл и не было случаевневынашивания беременности.

Данной группе пациенток не применялось ниодного из видов лечения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.Низкочастотное ультразвуковое кавитационное орошение полости маткипроводили в первую фазу цикла, начиная с 7-9 дня менструального цикла,кратностью 5 процедур продолжительностью 3–5 минут, с мощностьювоздействия 25 кГц, скоростью потока лекарственного средства 100-150 мл/мин.«Озвученной» средой являлся физиологический раствор. Проводили три курсапроцедур ежемесячно.Для проведения кавитационного орошения использовался аппарат «Фотек»АК 100-25 с усовершенствованным маточным наконечником АА 211.Под «тонким» понимаем эндометрий гипопластического типа, имеющийпо данным ультразвукового исследования толщину М-эхо менее 8 мм на ЛГ7+день менструального цикла. Диагноз хронического эндометрита устанавливалипри наличии верификации в эндометри маркёра CD138+.Циклическая гормональная терапия проводилась с 3 по 25 деньменструального цикла препаратами эстрадиола 17-β в суточной дозировке 1-4 мги препаратом дидрогестерон с 14 по 25 день в суточной дозировке 20 мг.Элиминация патогенной микрофлоры проводилась до орошения полостиматки с использованием антибиотиков при выявлении патогенной микрофлорыпри бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала вдиагностическом значимом титре по чувствительности микроорганизмов.12I КОГОРТА: комплексная терапияПервая группа:Вторая группа:Женщины с бесплодием,Женщины сассоциированнымневынашиваниемгипоплазией эндометриябеременности иn=46гипоплазиейКонтрольнаякогортаn=28II КОГОРТА:стандартная терапияn=26эндометрия n=44Иммуноферментный анализ, УЗИ органов малого таза на ЛГ+7 соценкой М-эхоУЗИ органов малоготаза на ЛГ+7 соценкой М-эхоНа ЛГ+7 день менструального цикла - pipelle-биопсия эндометрияГистологическоеисследованиеииммуногистохимическоепиноподийметодомисследование,сканирующейэлектронноймикроскопии.I КОГОРТАI КОГОРТА(Первая группа)(Вторая группа)Циклическаягормональнаятерапия +низкочастотноеультразвуковое орошениеполости маткиII КОГОРТАЦиклическая гормональнаяЦиклическаятерапия +гормональная терапияНизкочастотное ультразвуковоеорошение(Стандартная терапия)полости маткиУЗИ на ЛГ+7 день менструального цикла с оценкой М-эхоНа ЛГ+7 день менструального цикла - pipelle-биопсия эндометрияГистологическое и иммуногистохимическое исследование, исследованиепиноподий методом сканирующей электронной микроскопии.Рисунок 1 — Дизайн исследования13Критерии включения:- женщины репродуктивного возраста 18-45 лет;-невынашиваниебеременностиванамнезе(одиниболеесамопроизвольный выкидыш, и / или неразвивающаяся беременность);- маточная форма бесплодия, связанная с гипоплазией эндометрия;- «тонкий» эндометрий: М-эхо на ЛГ+7 день менструального цикла менее8 мм.;- овуляторный цикл;- нормокоагуляция.Критерии исключения:- возраст более 45 лет;- онкологические заболевания;- тяжёлое экстрагенитальное заболевание;- заболевания свёртывающей системы крови;- бесплодие и невынашивание беременности, не ассоциированные сгипоплазией эндометрия.Клиническое обследование пациенток включало: общий анализ крови,мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови ирезус принадлежности; реакцию Вассермана, иммуноферментные анализы наВИЧ, гепатиты В и С; оценку телосложения.Изучался анамнез жизни и заболевания, соматический анамнез, акушерскогинекологическийанамнез.Оцениваласьменструальнаяфункция.Гинекологический статус определяли при осмотре наружных половых органов,исследовании влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальном влагалищномисследовании.При изучении акушерско-гинекологического анамнеза оценивали жалобыпациенток, менархе, менструальный цикл, гинекологические заболевания ванамнезе, паритет, наличие медицинских абортов, невынашивания беременности.Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органовпроводили на аппарате VITEK 2 – compact (Биомерье, Франция) с определением14чувствительности к антибактериальным препаратам.