Диссертация (Эффективность лечения «тонкого» эндометрия при маточной форме бесплодия и невынашивании беременности)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕУРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОХРАНЫМАТЕРИНСТВА И МЛАДЕНЧЕСТВАНа правах рукописиЛЬВОВА АЛЁНА ВАЛЕРЬЕВНАЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ «ТОНКОГО» ЭНДОМЕТРИЯ ПРИМАТОЧНОЙ ФОРМЕ БЕСПЛОДИЯ И НЕВЫНАШИВАНИИБЕРЕМЕННОСТИ14.01.01. Акушерство и гинекологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:кандидат медицинских наукО.А. Мелкозеровадоктор медицинских наук,профессор Г.Н. ЧистяковаЕкатеринбург - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..... 4ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЕ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ПРИЧИНАРЕПРОДУКТИВНЫХ НЕУДАЧ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)................................231.1 Проблема бесплодного брака.

Маточный фактор бесплодия в генезерепродуктивных проблем ………………………………..………………..................231.2 Условия успешной имплантации эмбриона …..……………….……..................241.3 Факторы, определяющие рецептивность эндометрия ……………..........…......251.4 Гормональная регуляция рецептивности эндометрия….....................................271.5Молекулярныемаркёрыпаракриннойрегуляциирецептивностиэндометрия………………………………………………………………….................291.6 Современные представления о терапии «тонкого» эндометрия …….......….....391.7 Ультразвуковое кавитационное орошение полости матки в восстановленииэндометрия при его заболеваниях……….……….……………………………..……43ГЛАВА 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАПАЦИЕНТОК ГРУППНАБЛЮДЕНИЯ…………………………………………………………......………...48ГЛАВА 3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ УПАЦИЕНТОК С РЕПРОДУКТИВНЫМИ НЕУДАЧАМИ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИГИПОПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ……………………………………………….......653.1 Морфологическая картина «тонкого» эндометрия у пациенток с маточнойформой бесплодия и невынашиванием беременности ……………………...……..653.2 Результаты ультраструктурного исследования «тонкого» эндометрия упациентоксматочнойформойбесплодияиневынашиваниембеременности……….....................................................................................................693.3Результатыиммуногистохимическогоисследованияэндометриявпредполагаемое «окно имплантации».................…………………………………....72ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК СБЕСПЛОДИЕМИНЕВЫНАШИВАНИЕМБЕРЕМЕННОСТИ,АССОЦИИРОВАННЫМИ С «ТОНКИМ» ЭНДОМЕТРИЕМ.…............................814.1 Клиническая динамика заболевания на фоне различных методов лечения3«тонкого» эндометрия ……………........…………………………………..................814.2Динамикаультразвуковойкартиныэндометриянафонеметодовлечения............................................................................................................................874.3 Динамика показателей морфологической структуры эндометрия на фонепроводимого лечения ………………………………………………………………...904.4 Ультраструктурная характеристика эндометрия в динамике проведеннойтерапии ………………………………………………………………………………...954.5 Иммуногистохимическая картина показателей рецептивности эндометрия вдинамике комплексной терапии ……………………………………..........................994.6Состояниемикробиотырепродуктивноготрактапослекомплекснойтерапии………………………………………………………………………………..1094.7 Репродуктивные исходы стандартной и комплексной терапии ……………...114ГЛАВА 5.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………….......119ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………140Выводы…………………………………………………………………………….....140Практические рекомендации……………………………………….........142СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….............145СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….......1474ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемыисследования.Проблемабесплодияиневынашивания беременности является одной из наиболее актуальных вгинекологии, поскольку имеет не только медицинское, но и большое социальноезначение. Это связано с наметившейся в последние годы неблагоприятнойдемографической тенденцией к снижению рождаемости населения нашей страны[3, 69]. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота бесплодныхбраков в России достигла критического уровня и составляет 10-15% пообращаемости, а по некоторым данным достигает 30% с учетом активноговыявления, в то время как уже 15% является критическим показателем ввоспроизводственаселения.Помнениюмногихучёных,вструктуренепреодолённых причин бесплодия значительную долю занимает маточныйфактор [2, 38, 164].В структуре невынашивания беременности ранние репродуктивные потеризанимаютдо45%всехзарегистрированныхбеременностей[76].Неразвивающаяся беременность при этом занимает основное место.

Каждыйслучайнеразвивающейсябеременностиассоциировансхроническимэндометритом и определяет неблагоприятный репродуктивный прогноз [48, 76].Поэтому в последнее десятилетие в рамках научного интереса находятсямолекулярные исследования, посвященные изучению рецептивности эндометрияпринарушенииимплантации,связаннойсбесплодиемипривычнымневынашиванием беременности. Основной причиной отсутствия имплантациипри переносе эмбрионов хорошего качества является «тонкий» эндометрий.Несмотря на колоссальное развитие вспомогательных репродуктивныхтехнологий частота рождения доношенного ребенка при переносе эмбрионахорошего качества не превышает 25-30%. По расчетам специалистов наотсутствие имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества приходится70% причин неудач в программах ЭКО [33, 64, 112].Однако в литературе имеются противоречивые данные в плане прогноза5частоты наступления беременности в программах ВРТ в зависимости от толщиныэндометрия.

Так Soares с соавторами получили данные об отсутствии взаимосвязимежду толщиной эндометрия и частотой наступления беременности прииспользовании ЭКО [160].На сегодняшний день основной нерешенной проблемой в циклах ВРТявляется нарушение механизмов имплантации, ассоциированные с угнетениемрецептивности эндометрия.Мировой проблемой является отсутствие единых клинических алгоритмовлечениянерецептивноговоздействиянаэндометрия.рецептивностьОписанныеэндометриявлитературеразрозненны,имеютспособынизкуюдоказательную базу.

Гормонотерапия нерецептивного эндометрия недостаточноэффективна [2, 72]. Это связано с отсутствием точки приложения для лечебноговоздействия, отсутствием полноценного рецепторного аппарата эндометрия,низким уровнем синтеза рецепторных белков, молекул адгезии, структурнымиперестройками эндометриальных желез, с преобладанием стромального фиброза вэндометрии [41, 47, 72].Данные обстоятельства диктуют необходимость разработки и научногообоснованияновыхметодовлечениязаболеваний,сопровождающихсянарушением рецептивности эндометрия.

Одним из методов преформированноговоздействия на биологические ткани является низкочастотный ультразвук. Припрохождении ультразвука низкой частоты через жидкость, в ней развивается рядфизических (кавитация, барботирование, тепловой и фонофоретический эффект) ибиологических эффектов (бактерицидный, противовоспалительный, улучшениемикроциркуляции, регенерации тканей, микромассаж). Бактерицидный эффектультразвуканизкойчастотыобъясняетсякавитационнымвоздействиеммикрополостей кавитированной среды на мембрану микроорганизма, чтоприводит к ее тепловому и механическому повреждению. По данным несколькихисследований доказано, что низкочастотный ультразвук имеет положительныйэффектом воздействия на функциональную активность эпителиальных клеток,который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации6[5, 14, 85].В более поздних работах доказаны эффекты низкочастотного ультразвукавотношениивосстановлениярецепторногополяэндометрияпосленеразвивающейся беременности и при хроническом эндометрите [8].Описанные свойства низкочастотного ультразвука определили нашузаинтересованность в изучении возможностей низкочастотного ультразвуковогоорошения полости матки в комплексном лечении с гормонотерапией длявосстановления рецептивности эндометрия и увеличения его имплантационногопотенциала.Степень разработанности темы.

В настоящее время активно изучаютсяморфологические и молекулярные маркеры «тонкого» эндометрия, предлагаютсямеры по восстановлению рецептивности эндометрия [3, 15, 72].Трудности медикаментозного лечения больных с гипоплазией эндометрияобусловили поиск новых технологий и возможностей лечения данногозаболевания [50, 72, 73]. Низкая эффективность имеющихся на сегодняшний деньлечебных мероприятий объясняется отсутствием конкретных этиологическихфакторов и понимания патогенетических механизмов. Имеются единичныеисследования, посвященные изучению воздействия ультразвукового орошения наэндометрий у пациенток с неразвивающейся беременностью [8, 9, 60, 61, 62], принарушении рецептивности эндометрия [27, 28, 75], в постабортной реабилитации[70], при лечении заболеваний шейки матки [67], послеродовом эндометрите [29].Основной терапией гипопластических процессов эндометрия являетсяназначение препаратов эстрогенов в больших дозировках, с использованием какперорального, так и трансдермального пути введения[12, 32, 98, 162].Однако эффективность гормональной терапии «тонкого» эндометриянедостаточна: 52,2% (смешанная группа пациенток с тонким эндометрием как всочетании с НЛФ, так и в циклах ЭКО) и 49,3% (пациентки с тонкимэндометрием) [59].

В литературе имеются предположения о том, что аспирин внебольших суточных дозировках (80 мг) может статистически значимоувеличивать частоту удачных имплантаций. Некоторые авторы указывают на7усиление кровоснабжения в матке у женщин с идиопатическим бесплодием приназначении 100 мг аспирина, начиная с 3 дня цикла [3, 22]. С целью леченияженщин с повторяющимися неудачами имплантации применяли вагинальныйсилденафил цитрат.