Диссертация (Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией), страница 8

Теоретическая основа - концепциянейрокогнитивного дефицита, а интервенции представляет собой коррекционные программы, направленные на восстановление нарушенных когнитивных функций, что за пределами клиники шизофрении традиционно используется для пациентов после черепно-мозговых травм или инсультов (Bellack,et al., 1999; Green, 1993-1999; Wykes, et al., 1999, 2003). Программы включают упражнения для тренировки памяти, внимания, так называемых «исполнительских функций»; к числу таких программ относятся «Cognitiveremediation» (Green, 1993; Wykes, 2003), «Neurocognitive remediation» (Wykes,et al., 1999), «Neurocognitive Engagment Therapy» (Bell, et al., 2005; Hogarty,Flesher, 1999), «Schematic cognitive therapy» (Kingdon, Turkington, 2005),«Cognitive-Behavioural Group Therapy» (Veltro, et al., 2006), другие.

Создателипрограмм выделяют страдающие при шизофрении когнитивные способности итренируют их в сериях упражнений; воздействие направлено на собственнокогнитивные процессы, содержание мышления и деятельности не рассматривается.39В последние годы эти программы претерпевают изменения, посколькуих создатели все чаще отмечают дефициты социального познания (socialcognition) у больных шизофренией, и внедряют процедуры, направленные надостижение большей социальной эффективности больных. В программывключают модули для тренировки навыков ведения диалога, взаимодействия вповседневных и конфликтных ситуациях, коррекции нарушений когнитивногостиля, препятствующих адекватному восприятию социальной реальности. Используют при обосновании предлагаемых для больных шизофренией коррекционных программ и современные концепты, например, эмоциональный интеллект (Eack, et al., 2007).Оценка эффективности интервенций проводится также на основе улучшения у больного параметров социального познания, адаптации к социуму(Davidson, Strauss, 1995; Hogarty, et al., 2004; Strauss, 1994; др.).

Широкие проекты, направленные на восстановление социального функционирования ипревенцию рецидивов, разработаны для недавно заболевших шизофрениейлиц; это такие программы как когнитивно-ориентированная психотерапия вклинике первого эпизода - «Cognitively-oriented psychotherapy for earlypsychosis» (Jackson, et al., 1999; Jackson, et al., 1998), интегративная нейрокогнитивная терапия – «Integrated Neurocognitive Therapy» (Müller, Roder,2010).Исследования эффективности КБТ при шизофрении (Gould, et al., 2001;Rector, Beck, 2001; Pilling, et al., 2002; Tarrier, Wykes, 2004) уверенно свидетельствуют об улучшении состояния когнитивных процессов, развитии совладающих стратегий, включая способность справляться с порождаемыми заболеванием проблемами, об изменении когнитивного стиля.

Но прямой связитерапевтических интервенций с симптоматикой и ее динамикой выявлено вбольшинстве случаев не было, скептики сомневаются в возможности влиянияэтого вида КБТ на уменьшение интенсивности клинических симптомов ипревенцию обострений (Lynch, et al., 2010).40На протяжении более 20 лет разрабатывался вариант КБТ, названныйинтегративной психологической терапией - «Integrated Psychological Therapy»(IPT) (Brenner, et al., 1994; Spaulding, et al., 1999).

Эта программа получилаширокую известность (см. Холмогорова с соавт., 2007; Холмогорова, 2012),и в качестве основного фокуса обозначает нарушения именно социальногопознания и социального функционирования больных шизофренией. Фактически, программа является попыткой интеграции ряда подходов к психотерапии шизофрении, включает ряд специализированных тренингов, ориентированных на восстановление способности пациентов функционировать как полноценные субъекты социального взаимодействия. Эффективность интегративной психологической терапии убедительна (Addington, Saeedi, Addington,2006; Green, et al., 2004; Roder, et al., 2006), а в отношении когнитивногофункционирования доказана ее роль как медиатора повышения социальнойкомпенентности больных (Roder, et al., 2006). Значимой интегративной программой стала и предложенная отечественными авторами (Холмогорова, с соавт., 2007)программа тренировки когнитивных и социальных навыков(ТКСН) у больных шизофренией, направленная на совершенствование социального познания (когнитивной точности, дифференцированности), социального поведения (навыки взаимодействия, разрешения проблем), развитие коммуникативной направленности мышления, воздействия на эмоциональнуюсферу и личность больных.Отдельные критические замечания звучат в адрес программ указанного типа.

В частности, проблемными зонами критики полагают недостаточнуюпорой ясность теоретических оснований, сохраняющийся эмпиризм (Wykes,Gaag. 2001). Тем не менее, предлагаются все новые модификации таких программ, все чаще с использованием компьютерных технологий. Разработчикипрограмм признают необходимость совершенствования теоретической моделиинтервенций, в том числе – на основе дальнейших исследований нарушенийкогнитивной сферы больных шизофренией (Kurtz., et al., 2007).41Вторым важнейшим направлением КБТ стало использование техниквоздействия на психотические симптомы.

Вектор данного направления заданА.Беком, описавшим случай лечения пациента с параноидным бредом (Beck,1952), где основой психотерапии стал психологический анализ содержания ипроисхождения симптомов. В ходе терапии детально анализировались события и обстоятельства жизни пациента, сопутствующие возникновению параноидной симптоматики; в результате применения приемов исследования симптома и мягкого опровержения пациент отказался от бредовой интерпретациии идентификации окружающих как «преследователей», находя иное объяснение их поведению. Эффект данного терапевтического вмешательства удержался и в дальнейшем.По мере возрастания доказанной результативности когнитивной психотерапии применительно к пациентам других клинических групп, росло числоинтервенций, предлагаемых для больных шизофренией.

Когнитивная психотерапия шизофрении имеет свои особенности: методы изменены вследствиеособенностей заболевания (наличия когнитивных дисфункций), вторичныхэффектов (стигматизации, самостигматизации, иных) (Kingdon, Turkington,2005). Среди решаемых задач: развитие терапевтических отношений, достижение альтернативного объяснения клинических симптомов, снижение влияния последних на суждения и поведение пациента, повышение приверженности к лечению через использование адекватных моделей болезни.

Предлагаются специализированные техники для коррекции галлюцинаций (Bentall etal., 1994; Trower, et al., 2004), бредовых убеждений (Chadwick, et al., 1996;Fowler, et al., 1995; Kingdon, Turkington, 2000, 2005; Turkington, et al., 19982006; Туркингтон Д. с соавт., 2011), приемы воздействия на негативные симптомы заболевания (Perivoliotis, Cather, 2009). Данное направление опираетсяна оригинальные идеи, например, выделения в качестве мишени снижениевлияния продуктивных симптомов на поведение больных (Turkington, Siddle,1998; Turkington, Kingdon, 2000).

Анализ индивидуальных случаев показал,что как минимум некоторые из болезненных убеждений выполняют опреде-42ленную психологическую функцию - поддержания самомнения, оправданиясвоего неуспеха или избегания, иные. В качестве концептуальной основы дляосмысления такого рода феноменов выступает теория каузальной атрибуции:анализ системы убеждений больных шизофренией показал, что они особенночувствительны к материалу, представляющему опасность для их самооценки исамоуважения (Bentall, et al., 1989-1999). Больные при возможности выбораочевидно предпочитают использовать интернальные атрибуции при оценкепозитивных результатов и экстернальные, внешнеобвиняющие – для негативных (Bentall, P., et al., 1991; Kinderman, Bentall, 1996; др.).

Нельзя не отметить,что модель имеет непосредственное отношение к искажению восприятия другого человека, групп людей и самого себя как социального объекта, то естьречь идет о нарушениях социального познания, несколько иначе названных.В последние годы был предложен метакогнитивный тренинг –«Metacognitive Training» (Moritz, Woodward, 2007; Moritz, et al., 2010), цельюкоторого является обучение пациентов с шизофренией обнаружению систематических ошибок в собственных рассуждениях; подобные ошибки тесно связаны с параноидальными установками и бредовыми убеждениями.