Диссертация (Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией), страница 10

Релевантным оказался фактор, имеющий отношение к особенностям эмоциональной составляющей переживаний больного при возвращении вродительскую (или собственную) семью; определен особый тип нарушенийэмоциональной составляющей коммуникации - эмоциональная экспрессивность (expressed emotion - EE), чрезмерно выраженная в исследованных семьях (Brown, et al., 1958, 1972; Vaughn, Leff, 1976). Позже был разработан диагностический инструмент – Кембервильское семейное интервью (CamberwellFamily Interview - CFI), позволяющее оценивать степень выраженности эмоциональной экспрессивности (Rutter, Brown, 1966; Vaughn, Leff, 1976). В числезначимых параметров: критицизм, враждебность, эмоциональная сверхвключенность, или, напротив, проявления симпатии, эмпатии и позитивного отношения (Platman, 1983).Другие авторы описывали сходные проявления в семьях больных шизофренией, используя термины «аффективный стиль» (Doane, et al., 1981),«негативный аффективный стиль» (Diamond, Doane, 1994), «коммуникативные девиации» (Lewis, et al., 1981; Miklowitz, Stackman, 1992).

В исследования включались больные шизофренией разного возраста, лица с высокимриском развития психоза (Valone, et al., 1983; Jones, et al., 1994; Cannon,et al.,1999), они сравнивались с больными других нозологических групп (Hooley,et al., 1986; Hodes, LeGrange, 1993), данные анализировались с учетом культурных влияний (Vaughn, et al., 1984); кросскультурные исследования активно проводятся по настоящее время, география их расширяется (IsohanniM., et al., 2001; Wearden, et al., 2000; Kymalainen, et al., 2008).Дисфункциональные отношения в родительских семьях больных шизофренией изучали и отечественные психологи и психиатры, преимущественно представители Ленинградской школы, уже в советский период ориентированные на психотерапевтическую помощь больным с психическими49расстройствами.

Теоретической основой подхода стали концепция отношений В.Н.Мясищева (Мясищев, 1960, 1995) и идеи о необходимости системного подхода к человеку Б.Г.Ананьева (Ананьев, 1969). КонцепцияВ.Н.Мясищева преимущественно разрабатывалась на основе изучения пациентов с невротическими расстройствами, у которых автор находил нарушения личности, при том что личность трактовалась как высшее интегральное понятие, которую характеризует система отношений человека к окружающей действительности (Мясищев, 1995, с.

48). Он писал, что «самоеглавное и определяющее личность - ее отношения к людям, являющиеся одновременно взаимоотношениями. В этом пункте субъективное отношение,отчетливо проявляясь в реакциях и действиях, обнаруживает свою объективность,аиндивидуально-психологическоестановитсясоциально-психологическим» (Мясищев, 1960, с. 21). Такой подход предопределил интерес к системе отношения личности больного (не только психоневрозами,но и при других расстройствах), а также – к происхождению имеющейся убольного системы отношений.Результатомприведенных теоретических взглядов стала ориги-нальная исследовательская традиция, позволившая изучить больных шизофренией не только со стороны их личности (как носителя ряда индивидных свойств и системы отношений), но и со стороны социального окружения и его влияний.

В том числе, эмпирические исследования позволили утверждать роль семейных отношений в актуальном состояниибольного (Воловик, 1978, 1980; Эйдемиллер, 1973; Щелкова, 1988), значимость коррекции дисфункциональных отношений и сопутствующегоизменения социальной позиции больного для прогноза его состояния(Бурковский с соавт., 1988; Штыпель, Коцюбинский, 1984; др.).

Подходпозволил обосновать психокоррекционные воздействия, и тем самым сталчастью реабилитационного направления в отечественной социальнойпсихиатрии (Кабанов, 1985; Карвасарский, 1985; Вид, 1993; Незнанов,Петрова, 2001; Гурович, Шмуклер, 2002-2010; Холмогорова, 2007; др.).50В современных разработках по проблематике семейных дисфункцийу больных шизофренией прослеживается стремление к соединению подходов, имеющих различные теоретические источники: психоаналитических моделей, основанных на теории объектных отношений, концепцииэмоциональной экспрессивности (Migone, 1991), модели нарушенныхпаттернов поведенческих взаимодействий (Miklowitz, et al.

1989; Moore,Kuipers, 1992). Эти изыскания отражают поиск интегративной модели,могущей стать основой психотерапевтической работы, направленной какна улучшение состояния больного (без его стигматизации, с оптимальнымуровнем поддержки от родных), так и на интересы других членов семьи(снижая нагрузку на семью). Важной частью интегративной модели и соответствующей ей терапии может стать коррекция нарушений социального познания и поведения больного.1.3.3 Влияния за пределами семьи. Диатез-стрессовая модельУже данные первых эпидемиологических исследований шизофрениисодержали указания на причастность социальных факторов к ее генезу в видесвязи частоты заболевания с социальным статусом (Hollingshead, Redlich,1958); это стало основанием для гипотез социального стресса (social stress) исоциальной обусловленности (social causation) (там же), для концепции «социального дрейфа» (social drift) (Clark, 1949; Dohrenwend, Shrout, 1985).Психология и психофизиология стресса, начиная от работ Г.Селье и разработок концепции стресса и копинга Р.Лазарусом, доказали функциональнуюзначимость психологических и социальных стрессоров в генезе психопатологии (Folkman, Lazarus, 1988; Lazarus, 1990).

Однако эпидемиологические исследования в клинике шизофрении не подтвердили простых каузальных связеймеждусоциоэкономическимипараметрамиизаболеваемостью(Dohrenwend, P.Shrout, 1985), потребовали введения в объяснительные гипотезы промежуточных переменные, которые опосредуют влияние собственно51жизненных событий на психическое (и соматическое) здоровье человека (безусловно, это касалось не только шизофрении).Результатом использования концепции Р.Лазаруса и анализа клинических наблюдений стала гипотеза о значимости в этиологии шизофрении критических или изменяющих жизнь событий (life events), и в ряде работ былиподтверждены подобные предположения, хотя уверенно можно утверждатьвлияние критических событий на обострение уже имеющегося заболевания(Malla, et al., 1990). Аналогичным образом влияют на вероятность рецидива инарушенные семейные коммуникации (Brown, et al., 1972). Еще одним аспектом исследований стало изучение значимости эмиграции как одного из повышающих риск психоза факторов (см.

обзоры Jarvis, 1998; Sharpley, et al., 2001).Для объяснения данных о более высокой частоте психических заболеваний,включая шизофрению, у лиц первого или второго поколения эмигрантов, привлекались разные модели - от генетических до социальных, социальнопсихологических(Cooper,2005; Selten, Cantor-Graae, 2005; Hjern, 2004).Обосновывались роль таких факторов как безработица (Fossion, et al., 2004),плохие условия проживания (Mallett, et al., 2004), проблемы семейных взаимоотношений (Patino, et al., 2005), изоляции детей эмигрантов от сверстников,недостатки образования и медицинской помощи (Cooper, 2005).

Современныемета-обзоры свидетельствуют о причастности к росту заболеваемости широкого круга факторов, связанных с социальной изоляцией, этнической дискриминацией и сопутствующим ей высоким уровнем социального стресса (CantorGraae, Selten, 2005; Selten, et al., 2007).Все эти и многие другие данные говорят о роли многочисленных и разнообразных влияний в генезе психопатологии.

Первой попыткой создания интегративной этиологической модели можно считать предложенную G.Engel в1977 г. биопсихосоциальную модель функционирования человека (Engel,1977). В тот же период была сформулирована модель повышенной уязвимостик стрессу или «диатез-стрессовая модель» шизофрении (Zubin, Spring, 1977),нашедшая отражение в ряде разработок (Gottesman, Shields, 1978; Cohen, Wills,521985). Близкие идеи о роли вызванной чрезмерными аффективными переживаниями дезорганизации психической деятельности в период психоза высказывали ранее другие известные исследователи шизофрении (Storms, Broen,1969).

Позже известной биопсихосоциальной моделью стала предложеннаяL.Ciompi (Ciompi, 1997).Диатез-стрессовые модели шизофрении разрабатывались и в рамкахбиопсихосоциальной парадигмы в отечественной психиатрии; особое значение авторы придавали адаптационно-компенсаторным механизмам личностибольного, наличествующим у него механизмам копинга и психологическойзащиты, параметрам внутренней картины болезни (Исаева, 1999-2003; Беребин, Вассерман, 1994; Ташлыков, 1997; Аристова, 1999; Коцюбинский с соавт., 2001-2004; Шейнина, Коцюбинский, Скорик, 2008; др.).

Эти параметрыпредлагалось использовать как критерии при постановке больным функционального диагноза, при формировании прогноза, определении мишеней психотерапии и реабилитации (Вид, 1993-2008; Кабанов, 1985-2001; Вассерман,Щелкова, 2003; Бабин, 2006; др.). Важная роль в работах клиницистов отводилась такому параметру как самооценка больного; повышение самооценкиесть особая мишень для психотерапии, так как высокая и устойчивая самооценка является важным протективным фактором для защиты от чрезмерного стресса (Исурина, 1990; Вид, 1995-2008; Васильева, 2004; др.). Указанныеконцептуальные разработкистали основой для создания психотерапевтических и психокоррекционных технологий, для организации психосоциальной работы с больными (Гурович, Шмуклер, Сторожакова, 2001-2010; др.).В числе протективных факторов, учитываемых при построении современных диатез-стрессовых моделей, выделяют два класса: внешние, связанные с социальной поддержкой, и внутренние, определяемые степенью разработанности механизмов совладания со стрессом, социальной компетентностьюпациента (Hultman, et al., 1997).

Наличие социальной поддержки, вовлеченность человека в социальную сеть, устойчивые и доверительные отношения,по крайней мере, с несколькими людьми, играют особую роль в ситуации53стресса, в критические периоды, значимы для смягчения вызванных стрессомпереживаний, создавая ощущение защищенности. Отсутствие социальнойподдержки, напротив, повышает давление или «нагрузку» от стресса, тем самым увеличивая риск заболевания или срыва для уже болеющего субъекта(Day, 1981).Концепт «социальная поддержка» хорошо разработан в зарубежной иотечественной литературе, описаны ее параметры и типы (Hogan, 2002;Williams, et al., 2004; Uchino, 2004; Холмогорова, Петрова, 2007; Гаранян 2010,др.). Значимость социальной поддержки (а скорее, ее отсутствия) именно длябольных шизофренией трудно переоценить, поскольку любая сложная жизненная ситуация, возникающая у больного, усугубляется тем, что негативныесимптомы заболевания самым непосредственным образом ассоциируются сотказом от общения, изоляцией, уменьшением числа социальных связей(Hamilton, et al., 1989; Goldberg, et al., 2003).