Диссертация (Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией), страница 6

Очевидно, что отсутствие интереса и внимания к другому человеку не может не сопровождаться дефицитарностью восприятия, поверхностностью, неточностью, искаженностью суждений о нем.Значимой для психоаналитической концепции шизофрении стала такжеидея З.Фрейда о «психотическом расщеплении эго», которое он отличал отиных видов расщепления, определяя ему место между эго и миром. Внутренняя психическая реальность здесь начинает доминировать над действительностью, которая отторгается, и самые необычные переживания из области внутренних импульсов, ощущений, чувств на основе механизма проекции начинают восприниматься как происходящие вовне.

Идея расщепления была подхва-29чена целым рядом авторов, в том числе М.Кляйн – одной из создателей теорииобъектных отношений.Существенным дополнением к психоаналитическим взглядам на шизофрению стали гипотезы К.Юнга, С.Шпильрейн в отношении роли агрессии. Работая под руководством Э.Блейлера, и продолжая развивать его концепциюаутистического мышления, К.Юнг изучал явления расстройств речи, мышления, распад представлений, аргументируя возможность трактовки состояниябольного шизофренией как близкого к сновидному.

В генезе такого состоянияК.Юнг отводил важнейшую роль отрицательным аффектам.По мнениюК.Юнга, враждебное отношение к миру, огромное количество агрессивных,разрушительных импульсов блокируют способность пациентов к любви, препятствуя взаимодействию с другими людьми. Для нас важно, что всем указанным феноменам сопутствуют искажение восприятия пациентом социальнойреальности, а нарушения влечений сопровождаются отказом от общения. Обозначенные идеи получили развитие в психоаналитической литературе, хотялишь немногие аналитики решались лечить больных шизофренией аналитическими методами (среди них К.Абрахам, К.Юнг, П.Федерн, П.Шильдер).М.Кляйн трактовала как наиболее значимые в генезе психопатологииранние доэдиповые отношения и борьбу инстинктов жизни и смерти, актуальные для ребенка с момента рождения.

Ей принадлежит идея «объекта» - важнейшей составляющей внутреннего мира ребенка, проходящей серию модификаций через сменяющие друг друга интернализации и проекции, и создающих основу не только эго, но и образов других людей. Кляйн говорит о развитии на раннем этапе жизни ребенка как «драме», повторяющейся, по ее мнению, в состоянии психотического пациента: субъект проецирует на окружающих свои неконтролируемые, разрушительные, мощные желания, за которымистоят либидозные и агрессивные импульсы, проявляющиеся в форме садистических атак и мощной тревоги, и эти проецируемые импульсы искажают, зашумляют образ мира, порождая путаницу, псевдореальность (Кляйн, 1997,2002). Эта психоаналитическая модель также имеет непосредственное отно-30шение к искажению больными шизофренией социальной реальности, затруднению объективной оценки себя и других.Позже родилась идея дефицитов «Я» больного шизофренией, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью.

В работах Г.Салливена, создателя «интерперсональной теории психиатрии», межличностные отношения (реальные и воображаемые) трактуются основным источником развития личности, равно как их нарушение – причинойпсихопатологии (Хржановски, 2002). У больных шизофренией он отмечал«паратаксическое» искажение отношений с другими людьми, обусловленноенепереработанными, основанными на фантазиях и нереалистичными идентификациями с фигурами из детского окружения. Восстановление нарушенногоЯ и контакта с реальностью мира людей есть выздоровление от психоза, причем автор подчеркивал не только сохраняющуюся, но утрированную, чрезвычайную чувствительность больных к различным аспектам взаимоотношений.Однако именно чрезмерная чувствительность делает больного уязвимым, порождает множество защитных маневров, снижает продуктивность социального взаимодействия с ним.

М.Балинт, развивая далее представления об особыхнарушениях отношений с другими людьми, вводит понятие «базисный дефект», имея в виду первичный, самый ранний, «довербальный и догенитальный» уровень поражения психики, в основе которого – нарушение диадических отношений с матерью, результатом чего становится невозможность продуктивных социальных отношений. Им обосновывается невозможность дляпациентов с шизофренией (и тяжелыми личностными расстройствами) воспринимать других людей как отдельных, имеющих собственные потребности,переживания, эмоциональные состояния.

Для преодоления такого «базисногодефекта» М.Балинт предлагал использовать особые терапевтические приемы(Балинт, 2002).При последующем развитии психоаналитических взглядов пониманиевысокой значимости отношений с другим человеком как основы становления(и патологии) личности стало общепринятым. Перекличка работ британских31психоаналитиков – создателей теории объектных отношений (Ф.Фейрбейрн,М.Кляйн, Р.Спиц, М.Балинт, Д.Винникотт), и американских терапевтов изгруппы «межличностных психоаналитиков» (кроме упомянутого Г.Салливена,это Э.Фромм, К.Хорни, Ф.Фромм-Райхман, др.) состоит не только в родствеидей, но и в их последовательных попытках работать аналитически ссерьезно нарушенными психотическими пациентами. В поисках подхода квоздействию на пациента с шизофренией, аутистическая позиция которогопрепятствует любой интервенции, оттачивалось мастерство психоаналитиков,рождались новые концептуализации, в том числе имеющие отношение к социальному познанию и, более широко, к восстановлению способности к тестированию реальности.Направление психоанализа, которое определяют как эго-психология(А.Фрейд, Р.Спиц, Х.Хартман, Э.Эриксон), имело особый интерес к эго какнабору функций, позволяющих приспосабливаться к требованиям жизни, одновременно находя способы удовлетворения импульсов из области ид.

Принедостаточности функций эго у человека, не способного справляться с жизньюи имеющего хронический конфликт с реальностью, первичным становится егособственное аутистическое мышление, происходит отказ от реальности, ее замена проекциями и образами из внутреннего мира. Внешние события при этомне интактны личности, но легко проникают вовнутрь, интроецируются, окончательно растворяя границы между внешним и внутренним; данное состояниесинонимично психозу. Набор значимых функций конкретизировался в разныегоды; например, L.Bellak (см.

Goldstein, 1978) выделял такие:- способность формировать отношение к реальности, ее тестирование(reality testing), переживание (или чувство) реальности (sense of reality),- регуляция и контроль импульсов и побуждений (impulse control), способность откладывать удовлетворение влечений, переносить фрустрации, тревогу, депрессию, другие негативные аффекты,- способность устанавливать и поддерживать стабильные объектные отношения (object relations),32- осуществление процесса мыслительной или интеллектуальной деятельности (восприятие, понимание окружающего, придание ему значение всимволической форме, анализ, умозаключения, планирование, изучение нового),- автономные функции (autonomous functions), включая первичные врожденные способности к перцепции, движению, запоминанию, и вторичные - ввиде формирующихся устойчивых паттернов поведения,- синтетические функции (synthetic function), призванные объединить всеразноуровневые и разнородные личностные проявления в единое переживание, порождая целенаправленное поведение,- механизмы психологической защиты (defensive functioning).Приведенный перечень показывает, сколь тесно функции эго причастнык процессам познания окружающей реальности, включая социальное познания.

Важно, что набор имеющихся у человека эго-функций предлагалось использовать в качестве критерия для диагностики, с акцентом на роли механизмов психологической защиты.Многие авторы внесли свой вклад в разработку концепции механизмовпсихологической защиты (О.Кернберг, Н.Мак-Вильямс, Т.Огден, С.Кашдан,Е.Т.Соколова, др.), которые разделяют на первичные (довербальные) и вторичные (вербальные).

Больным шизофренией присущи расщепление (schizis),аутистическое фантазирование, примитивные формы проекции и интроекции,проективной идентификации,тотальный (магический) контроль (Мак-Вильямс, 1998). Использование этих механизмов ведет к грубому искажениюлюбой реальности, включая реальность социальных отношений, вплоть до невозможности дифференцированных, интегрированных и реалистичных оценоксебя (как социального объекта) и других людей.Современные психоаналитики выделяют в числе уровней личностнойорганизации психотический, при описании которого О.Кернберг, Н.МакВильямс, П.Куттер и др. указывают на нарушения в области тестирования реальности, особый паттерн примитивных, низшего уровня психологических33защит, грубые нарушения идентичности.

Как пишет Н.Мак-Вильямс, «люди,личность которых организована на психотическом уровне, имеют настолькосерьезные трудности с идентификацией, что они не полностью уверены в своем существовании» (выделено автором цитаты) (Мак-Вильямс, 1998, с.84).Важно подчеркнуть, что у пациентов с такой личностной организацией,даже не находящихся в психотическом состоянии актуально, сочетанно страдают как Я-репрезентации, так и объект-репрезентации, вплоть до полнойподмены их ложными конструктами в рамках бредовой идентичности.S.Akhtar отмечает: «слабость интеграции Я-концепции приводит к нарушению интеграции концепции значимых других.