Диссертация (Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией), страница 9

Психотерапевт ассистирует пациентам в анализе ими ошибок в собственных суждениях,осознании несовершенства привычной тактики рассуждений и перехода к выводам о внешних реалиях (в первую очередь социальных), а затем постепеннонаучает больных изменять стиль своих рассуждений, приближая его к болеереалистичному. В ходе работы используется ознакомление больных с альтернативными способами рассуждений, обучение анализу связи своих с последующей их оптимизацией.Направление КБТ, ориентированное на работу с продуктивной симптоматикой больных мало освещалось в отечественной литературе (Холмогоровас соавт., 2007, 2012; Туркингтон Д.

с соавт., 2011), но зарекомендовало себекак практически пригодное и приемлемое, продолжает развиваться, в томчисле новый импульс ему придает напходящая все новых сторонников концепция восстановления после психоза (recovery) (Deegan, 1997: McGorry,431992; Perivoliotis, Cather, 2009). Что касается техник КБТ шизофрении, можноотметить их значительную пестроту. Авторы проблемной статьи (Turkington,McKenna, 2003) указывают, что дескриптор «когнитивно-бихевиоральная терапия» является «довольно неопределенным ярлыком», обозначающим весьмаразные виды интервенций: от нескольких сессий психообразовательной программы, предпринятых для поддержки группы пациентов с начавшимся заболеванием, до длительной работы в индивидуальном формате, имеющей цельюослабление активной психосимптоматики и радикальное изменение структуры базовых когнитивных схем пациента.

Для интервенций КБТ последних летвсе чаще в качестве главного ориентира определяется повышение способностибольных функционировать в социуме, а в качестве основы воздействия заявляются комплексные, мультимодальные, интегративные варианты интервенций. Содействующие развитию социальной компетентности, навыков общения, способности к точной оценке сложных социальных ситуаций программыв обязательном порядке требует улучшения социального восприятия, социального познания, широкого набора навыков и умений, входящих в данную область. И именно поэтому большинство современных программ в качестве теоретической основы, имплицитно сложившейся модели шизофрении, используют те модели расстройства, что включают нарушения в сложной областисоциального познания (Lynch, et al., 2010; Velligan, et al., 2009; Müller, Roder,2010; Холмогорова с соавт., 2007, 2012, и др.).1.3.Центрированные на семье и интерперсональных отношенияхмодели генеза нарушений коммуникации при шизофрении1.3.1 От «шизофреногенной» матери к нарушениям коммуникацииПредположениями о роли родительских фигур, семейного контекста вгенезе шизофрении мы обязаны психоанализу.

В наиболее безапелляционнойформе эта идея представлена в теории «шизофреногенной матери», предложенной Ф.Фромм-Райхман. К середине ХХ в. представления о величайшей44значимости матери доминировали в сознании психиатров, педиатров, психологов, что было обусловлено как психоаналитическими воззрениями, так иполучившими широкую известность работами по ранней детской депривации(Р.Спиц), нарушениям привязанности и ее последствий (У.Боулби), исследованиями в области зоопсихологии (Г.Харлоу).

Ф.Фромм-Райхман, а такжеБ.Беттельхайм в известной монографии о раннем детском аутизме (Беттельхайм, 2004) прямо утверждали, что мать своим поведением и отношениемможет предопределять развитие у ребенка психопатологии, в том числе – шизофрении; акцентировались такие черты матери ребенка с аутизмом как эмоциональная холодность, склонность к доминированию, подавлению, игнорирование интересов ребенка, конфликтность, морализаторство. Роль отца описывалась как незначимая из-за его отстраненности, периферической позиции,не позволявшей компенсировать давление матери на ребенка (Браун, Педдер,1998).Впоследствии, на волне движения антипсихиатрии, произошел пересмотр многих концептуализаций в сторону гуманизации, и от понятия «шизофреногенная мать» отказались как от стигматизирующего (Neill, 1990), ноесть мнение, что полной ясности с данной концепцией нет, опровергнуть ееокончательно не удалось (Hartwell, 1996).Известный американский психиатр – T.Lidz, критикуя позиции биологической психиатрии, в поисках объяснения причин шизофрении также обратился к анализу семьи больного (Schizophrenia and the Family, 1965).

Используя опыт совместных встреч с пациентами и их родителями, он описал патологические паттерны семейных отношений: «расщепленного супружества»(marital schism) и «смещенного супружества» (marital skew), где роль ребенкасостоит в восстановлении равновесия в браке; эту невыполнимую для него задачу ребенок решает ценой своего психического здоровья. T. Lidz сформулировал положения теории «супружеского раскола и перекоса», когда патологические отношения между родителями больного, определенные как совместныйили обоюдный психоз (folie à deux), становятся впоследствии семейным45психозом (folie en famille).

В этой модели акцент перемещен с роли материи ее неадекватного запросам ребенка отношения на неадекватные, дезадаптивные паттерны семейных коммуникаций как причину расстройства.Высоко эвристичными для психологии и психопатологии сталиидет культуролога Г.Бейтсона, который описал феноменологию общенияпациентов с шизофренией и их родственников с позиции системного подхода ициркулярной причинности. Итоги его наблюдений представлены взнаменитой книге «Steps to an Ecology of Mind» (Бейтсон, 2000). Работая совместно с опытным клиницистом Д.Джексоном, Г.Бейтсон, исключив общепринятые схемы, отказался анализировать содержание сообщений, и сосредоточился на законах его построения.

Он полагал, что психология реального общения отличается от формальной логики с ее строгими законами, поскольку реальное общение постоянно выходит за пределы логических построений (в первую очередь это касается использования метафор, юмора,фальсификаций); причем в большинстве случаев сообщения остаются понятными, читаемыми. Однако не для больных шизофренией, которых отличает неспособность понимать подобные искажения в речи других, неумениестроить собственную речь по таким житейским законам, как и неумениеточно определять тип содержания своих переживаний (отличая фантазию отреальности, ложные и истинные впечатления и т.д.).

Причиной этой недостаточности Г.Бейтсон полагал «не некое специфическое травматическое переживание в инфантильном опыте, а характерные последовательности паттернов переживаний»; причем «шизофреник должен жить в мире, где последовательность событий такова, что его необычные коммуникативныепривычки в определенном смысле уместны» (там же, с. 231-232). Речь идетне столько об уместности, сколько о вынужденности, что в дальнейшем автор отметит в концепции «двойной связи» (double bind), говоря о «жертве»подобных коммуникаций (Бейтсон, 2000).Г.Бейтсон ввел концепт «метакоммуникация», обозначив так коммуникацию по поводу коммуникаций, призванную прояснять последние при46их неясности.

При наличии искаженных, запутанных коммуникаций, отражающих противоречивые чувства участников взаимодействия, и при запрете на метакоммуникацию, предопределяющем невозможность проясненияпроисходящего, возникает отчуждение ребенком частей собственного Я.Возможно, для других членов семьи ситуация аналогична, но страдает слабое звено – ребенок, который и заболевает.

Шизофрения интерпретируетсякак заболевание семьи, где родственники больного также являются носителямипатологическихпаттерновповедения.ИдеибылидополненыП.Вацлавиком, который описал уровни коммуникации, доказал циркулярность (она же «кольцевая причинность») паттернов коммуникаций, и сформулировал «парадокс коммуникации»: невозможность отсутствия коммуникации, поскольку отказ от общения уже имеет коммуникативное значение(Вацлавик с соавт., 2000). Если ранее З.Фрейд говорил о коммуникативномзначении симптома при конверсионных расстройствах, то при переходе кшизофрении в качестве коммуникативно значимых симптомов, прерывающих неудовлетворяющие взаимодействия, выступают проявления кататонии, ступора, негативизма, нарушения мышления, речи.Данные идеи не только получили свое применение в семейной психотерапии, ориентированной на работу с семьей пациентов с шизофренией(Палаццоли с соавт., 2010), но важны для нас в контексте предмета настоящегоисследования.АнализобъяснительныхмоделейГ.Бейтсона,П.Вацлавика свидетельствует, что нарушение коммуникации, имеющее отношение к семейному контексту и «преследующее» ребенка с детства, неможет не быть значимым для усвоения им социальной информации.

Следовательно, указанные модели утверждают неизбежность искаженного, дефицитарного представления ребенка (будущего больного шизофренией) о других людях, их мнениях, суждениях, истинных намерениях, переживаниях,то есть всего того, что касается знания о другом человеке - социальногознания.471.3.2 Нарушения семьи как системы, эмоциональная экспрессивность идисфункции в семьях больных шизофрениейМ.Боуэн, наблюдая за членами семьи больного шизофренией, которых включал в лечение пациента, и, работая психотерапевтически с дисфункциональной семьей, предложил анализ триады мать-отец-ребенок для понимания происходящего. Впоследствии он сформулировал свою теорию семейной системы (Bowen, 1978), описав ряд феноменов:- триангуляция – вовлечение третьего члена семьи для разрешенияпроблем двух других, как при «эмоциональном разводе» (emotional divorce),- дифференциация – понятие, обозначающее степень, в которой члены семьи способны разграничить свои эмоциональные и интеллектуальныепроцессы (и понятие «недифференцированной эго-массы» для случаев отсутствия внутренних границ в дисфункциональной семье),- понятие «нуклеарной» семьи как части многопоколенного семейного окружения, которое также многое предопределяет в судьбе семьи,-понятиетранслированияпаттерновотношений(multigenerationaltransmission process), объясняющее накопление из поколенияв поколение патологических признаков, - до появления в семье больного шизофренией,- понятия «эмоционального разрыва» (emotional cut off),- роль порядка рождения сиблингов для становления их личности.М.Боуэн полагал семейные процессы - накопление уровня тревоги,напряжения, неразрешенных эмоциональных проблем, - причиной появлениябольного шизофренией.

Присущими уже заболевшему пациенту он полагалневозможность дифференциации мыслей и чувств, субъективность восприятияреальности, низкую дифференциацию собственного Я; эти проявления нарушают реалистичность видения больным членов своей семьи, мира социальныхобъектов в целом.48Еще одна группа изучения семьи изучала роль средовых факторов (впервую очередь – семейных), имеющих отношение к ухудшению состояниябольных (сокращению срока ремиссий, учащению приступов) (Brown, et al.,1958, 1972).