Диссертация (Нарушения социального интеллекта у больных шизофренией), страница 7

Люди с размытой идентичностью не способны объединить когнитивные и аффективные оценки поведениядругих в динамическую концепцию неизменного образа другой личности»(Akhtar, 1984, с.1382). Указанное самым непосредственным образом затрагивает восприятие пациентом социальной реальности, других людей, результирует в нарушения социального взаимодействия.Указанные идеи позже отозвались в работах Р.

Лейнга - представителядвижения, родившегося под влиянием идей экзистенциальной психологии, иназванного «антипсихиатрией». В знаменитой монографии, посвященной шизофрении, он аргументировал необходимость анализа внутренних переживаний больных, и, в первую очередь, их онтологической неуверенности – какследствия мучительного переживания тревоги, обусловленной идеями поглощения (другим человеком), распада и деперсонализации (Лейнг, 1995).

И здесьтакже во главу угла ставятся феномены изменения, отчуждения собственного(истинного) «Я» больного, и замены его на ложное «Я», отражающее чертыдругих людей. Искажения истинного «Я», причиной которых Р.Лейнг полагалнеблагоприятные социальные влияния на человека, разные формы контроля иманипуляций, требуют своей расшифровки, понимания, с последующим нахождением способов их реализации; шизофрения трактуется как один из такихспособов. Данный парадоксальный взгляд на шизофрению как особую формубытия человека вызывал резкую критику оппонентов. Для нас важно, что, бу-34дучи тенденциозным в трактовке внутреннего мира больных шизофренией,генеза заболевания, автор вслед за другими учеными подчеркивает искажениявосприятия больными социальной реальности как особо значимый фактор.Заметим, что в поисках причин генеза психотической личности, психоаналитики не перечеркивали возможной биологической подоплеки нарушений, поскольку отношения со значимыми другими в ранний период детстваребенка могут быть нарушены вследствие разных причин: как в связи с депривацией, так и из-за генетически/органически заданных особенностей самогоребенка.

Предопределяющим фактором влияния становятся сильные, первичные аффекты, роль которых в развитии способности к мышлению в символической форме подчеркивал У.Бион (Бион, 2008). Ранние нарушенные отношения со значимыми другими (ключевой этиологический фактор с точки зренияпсихоанализа) порождают с неизбежностью неудовлетворительные, неясные,фрагментированные, полные предвосхищаемой, ожидаемой агрессии образы других людей, контакт с которыми невозможен, не нужен, или требуетстолько усилий и чреват такими разочарованиями, что лучше его не инициировать (Armelius, Granberg, 2000).Таким образом, идеи о нарушениях социального познания и социального взаимодействия не только присутствуют в психоаналитических интерпретациях, но являются ключевыми для понимания генеза психоза.

Приэтомадекватность и обоснованность психоаналитических моделей шизофрении, роль психоанализа в лечении психозов, продолжают активно обсуждаться и разрабатываться психоаналитически ориентированными авторами(см. R.Lucas, 2003).1.2.Место социального познания в когнитивно-бихевиоральной35терапии шизофрении1.2.1. Поведенческий подход к шизофрении.Бихевиоризм как направление, ставящее во главу угла поведение человека, трактует шизофрению (и иные психические расстройства) как результатнеправильного научения, когда патологические паттерны поведения неоднократно каким-то образом подкреплялись, вследствие чего стали стабильными.Впервые больные шизофренией оказались объектом наблюдения представителей направления, когда Б.Скиннер и О.Линдсли экспериментировали сразличными категориями испытуемых, включая пациентов психиатрическихбольниц, разрабатывая модель оперантного обусловливания.

Используяпроцедуры, аналогичные скиннеровскому «проблемному ящику», когда пациент получал награду в случае правильно выполненного простого действия,ученые продемонстрировали, что психически больные не хуже здоровых усваивают простые алгоритмы при введении оперантного подкрепления, исимптоматика (галлюцинаторная, бредовая или связанная с развившимсядефектом) значения не имела (см. Rutherford, 2003). Другая исследовательская работа доказала возможности изменения речи больных при использовании экспериментатором некоторых вербализаций (эмоционально экспрессивных) как подкрепляющих стимулов (см.

в обзорной работе Salzinger, et al.,1970). Полученные результаты пробудили интерес и оптимизм в отношениивозможности влиять на поведенческие особенности, включая болезненныепроявления психически больных, следствием чего стала разработка программ модификации поведения, основанных на принципах оперантногообусловливания.Первоначально предлагались индивидуальные программы для уменьшения «психотического» поведения, для обучения больных личной гигиене, самообслуживанию, трудовым навыкам (см.

обзор Salzinger, et al., 1970). Былипредложены варианты терапевтической среды на основе бихевиоральной модели, самой популярной стала «жетонная система» (token economy) (Ayllon,Azrin, 1965, 1968); позже к процедурам на основе оперантного подкрепления36добавились систематическая десенсибилизация, релаксация, приемы типа«шейпинг», «моделирование», контроля стимула и фактически весь арсеналсредств бихевиоральной терапии.В результате внедрения программ удалось преодолеть психотерапевтический нигилизм в отношении серьезно нарушенных больных, была доказанароль психосоциальной интервенции, дан импульс развитию средств диагностики состояния больных на основе описания и квалификации их поведения, иоценке эффективности различных форм помощи пациентам.

Критики подходапредостерегали от излишнего оптимизма, особенно в отношении возможностиповлиять на продуктивные симптомы (Paul, Lentz, 1977), высказывали сомнения в стойкости достигнутых изменений (Wakefield, 1977).Выбор мишеней для желательных изменений при проведении интервенций был основан на использовании критерия функциональности, то естьадаптивности, - ключевого для бихевиорально ориентированных психотерапевтов (Skill in nonverbal communication, 1979).

Они определяли у больныхшизофренией дефициты функционирования, и направляли на них свои обучающие воздействия. С методологической точки зрения речь идет об эмпиризме как принципе организации исследования (и интервенции). Несмотря наминусы, у такого подхода есть и определенные позитивные стороны, например, чувствительность специалистов бихевиорального направления к реальным, повседневным проблемам больных, мешающим их адаптации (клинические симптомы здесь не столь существенны). По мере становления практикиоценки состояния больных с точки зрения поведенческих проблем, оттачивания приемов воздействия на них, изменялись мишени терапии.

Если первые программы фокусировались на обучении больных простым бытовым,гигиеническим навыкам, позже в фокус поместили более сложные навыкиобщей регуляции и организации поведения, планирования своих действий, разные способы самоконтроля (в том числе продуктивной симптоматики), и, наконец, социальные навыки. Специализированные тренинги перечисленных навыков, психообразовательные программы для пациентов и37членов их семьи, проверенные в рандомизированных исследованиях, показали себя как эффективные, привлекательные для больных и персонала,дающие пролонгированный эффект (Libermanet al., 1994; Smithet al.,1996).

Эти технологии прочно вошли в арсенал врачебной практики каксоставная часть реабилитационных программ, причем данный подходлегко дополняет лечение с использованием психофармакотерапии.В числе наиболее известных программ тренинга социальных навыков (social skills training) следующие:- тренинг управления стрессом(stress managementtraining»)(Meichenbaum, Cameron, 1973) и развития совладающего со стрессом поведения (Bradshaw, 1996; Tarrier, et al., 1998),- уверенного поведения (assertiveness training») (Degleris, et al.,2008),- коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace,1984; Smith et al., 1996; Liberman, et al., 1989),-проблемно-разрешающегоповедения(problemsolvingskills)(Liberman, et al., 1986),Предлагались и иные: тренировка навыков, необходимых для трудоустройства и пребывания в рабочем коллективе, для индивидуального инезависимого проживания (Nicol, et al., 2000; Практикум по психосоциальному лечению…, 2002).

Эмпирические данные подтверждают эффективность интервенций для реабилитации больных (Wallace, et al., 1992;Pilling, et al., 2002; Heinssen, et al., 2000; Холмогорова, 1993).1.2.2. КБТ шизофрении: нарушения социального познания как мишеньинтервенцийКогнитивная психотерапия, родоначальником которой стал А.Бек,возникла позже психоанализа и бихевиоральной психотерапии, что позволило ей интегрировать многие эвристичные идеи. Начиная с 70-х г.г.

ХХ в.,в рамках данного направления удалось разработать целый ряд интервенций38для лечения широкого круга психических расстройств. На сегодня это психотерапевтическое направление занимает лидирующее положение как подиапазону пригодности предлагаемых интервенций, так и по частоте использования в клинике. Когнитивно-бихевиоральная терапия не являетсяоднородной, так как впитала ряд идей и концепций, и «…представляет собой особую категорию психологических интервенций, базирующихся на научных моделях поведения, когнитивных процессов и эмоций» (Handbook ofCognitive-Behavioral Therapies, 2000); КБТ восприимчива к другим концептуализациям, пригодна для создания индивидуализированных интервенцийна стыке бихевиорального и психодинамического подходов (Холмогорова,Гаранян, 2000).Применительно к шизофрении предложено несколько вариантов КБТ.Первый вид интервенций, определяемых как «когнитивные», основан намодели научения, и фокус данного подхода – процессы переработки информации, нарушенные при шизофрении.