Диссертация (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 6

Для этих целейэффективны массаж, лазеротерапия, магнитотерапия, электростимуляция мышц идр. [51,103].Массаж необходимо проводить при отечности и ограничении подвижностиколенного сустава. Для значительной эффективности целесообразно обучитьпациента самомассажу, который нужно выполнять несколько раз в сутки. Лазернаятерапия основана на благоприятном воздействии низкоинтенсивного излучениягазовых и полупроводниковых лазеров, как и воздействию магнитотерапии.Имеетсярегенераторный,противовоспалительный,обезболивающий,30противоотечный, иммуномодулирующий и другие эффекты, в результатеприводящие к улучшению кровообращения и обмена веществ в области коленногосустава [128].Электростимуляциямышцявляетсяоднимизспособовфизиотерапевтического воздействия, направленного на регенерацию мягкихтканей, восстановление функции мышц и нервов после операции на коленномсуставе.

Кроме того, электростимуляция мышц способствует и снижению рискамышечной атрофии (особенно атрофии мышц бедра), для восстановления силычетырехглавой мышцы бедра использовались частоты диапазона 30–75 Гц. Припомощи электростимуляции восстанавливаются или улучшаются сниженныетрофические функции нервных волокон, улучшается процесс иннервации мышц иих сократимость.На сегодняшний день заслуживает внимания предложенный хирургическийметод артроскопического дебридмента в комплексе с ранней послеоперационнойреабилитацией в комплексном лечении и профилактике рецидива АФКС.

Однакоболевойсиндромявляетсяоднойизсамыхактуальныхпроблемвпослеоперационном периоде, так как оказывает отрицательное влияние насостояниипациентов,непозволяетпроводитьполноценнуюраннююпослеоперационную реабилитацию, снижает эффект операции, кроме этого,негативно влияет на жизненно важные функции, такие как сердечно-дыхательная,когнитивная, иммунная, пищеварительная и гемостатическая [88].Послеоперационный болевой синдром имеет специфические характеристики:наступает через 3–6 часов после операции и продолжается в течение следующих 72часов с высокой интенсивностью. Он возникает как в состоянии покоя от 55% до60%, так и при движении до 70% [54,59].На сегодняшний день с целью снижения послеоперационного болевогосиндроманижниханальгезирующихконечностейиприменяютсянестероидныхразныеметодыпротивовоспалительныхвведенияпрепаратов(бупивакаин, ропивакаин, кеторолак, фентанил, морфин и другие): внутривенная иэпидуральная инфузионная помпа, блокада бедренного нерва и местная31инфильтрационная анальгезия [24,32,47].

Согласно результатам исследований,непрерывная эпидуральная инфузионная помпа и блокада бедренного нервааналгезией широко используются в клинической практике, так как они имеюточевидные преимущества в контроле интенсивности болевого синдрома ипотребности дополнительных обезболивающих препаратов по сравнению сприменением непрерывной внутривенной инфузионной помпой [44,57].

Однако вэтих методах существует целый ряд побочных действий, таких, как задержка мочи,парестезия нижних конечностей, артериальная гипертензия или гипотензия,угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость и автоматизм,ухудшает проводимость), тошнота, рвота, головная боль, желудочно-кишечныекровотечения, зуд кожи и другие, с последующим снижением эффектареабилитации [117].В последнее время местная инфильтрационная анальгезия становится всеболеепопулярной,имеетчёткоеместноеанальгезирующеедействиесминимальными общими токсичными влияниями на организм [41].

Кроме этого,местная инфильтрационная анальгезия способствует снижению интенсивностипослеоперационного болевого синдрома, повышению эффективности проведениябезболезненной реабилитации, впоследствии – снижению риска рецидива АКФС[49].С точки зрения анальгетической эффективности, местная инфильтрационнаяанальгезия, как сообщается, превосходит применение эпидуральной, внутривеннойинфузионной помпы и блокады бедренного нерва [50,106].

В 2011 году прихирургическом лечении коленного сустава у 40 пациентов Fatin Affas et al. [47]сообщали, что интенсивность болевого синдрома, количество пациентов спотребностью в морфине и послеоперационное осложнение в группе сприменением местной инфильтрационной анальгезии ропивакаином значительноменьше, чем в группе с применением блокады бедренного нерва анальгезии.

SarangKasture et al. (2015) [10,106], изучившие результаты контроля послеоперационногоболевого синдрома непрерывной эпидуральной или внутрисуставной инфузией 300мл 0,125% бупивакаина с инъекцией кеторолака 5 мл в течение 48 часов при 532мл/час, выявили, что интенсивность болевого синдрома и побочные действиялекарства у пациентов в группе с непрерывной внутрисуставной инфузиейанальгезии значительно меньше, чем в другой группе.Ропивакаин – местный анестетик амидного типа длительного действия.Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим эффектом [38].

Механизмдействия связан с обратимым снижением проницаемости мембраны нервноговолокна для ионов Na+. Вследствие этого ропивакаин препятствует генерацииимпульсов в окончаниях чувствительных нервов, проведению импульсов понервным волокнам и повышению порога возбудимости, что приводит к местнойблокаде нервных импульсов [26,27].Длительность анальгезирующего действия ропивакаина зависит от дозы,пути введения и степени васкуляризации области инъекции, но не зависит отприсутствия вазоконстриктора. После эпидурального введения ропивакаинполностью абсорбируется в кровь.

Абсорбция носит двухфазный характер, T1/2для двух фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч.По сравнению с бупивакаином и лидокаином, ропивакаин имеет болеедлительное анальгезирующее действие с минимальным угнетающим действием наЦНС и миокард, а также низкое токсичное действие на организм [20]. Кроме этого,ропивакаин в низких дозах (0,75%, 0,5% и 0,2%) обеспечивает блокадучувствительности с ограниченной непрогрессирующей двигательной блокадой. Вболее высоких дозах вызывает хирургическую анестезию. По данным изисточниковлитературы,нижечем0,5%-ныйропивакаинещеимеетвазоконстриктирующее действие, что способствует снижению проницаемостимикрокапилляров, впоследствии уменьшению отёка мягких тканей и абсорбциипрепарата в крови [46,87]. Brydone et al. (2015) [62] сообщали о безопасностиропиваина при внутри- и внесуставном инфильтрационном введении в высокихдозах после ЭКС, а осложнений, связанных с лекарством, не замечено.Andersen et al.

(2010) [50] во время ЭКС использовали параартикулярноевведение 2 мг/мл ропивакаина 150 мл с комбинированием непрерывнойвнутрисуставной инфузии 2 мг/мл ропивакаина 190 мл в течение 48 часов на33послеоперационной стадии без установления системы вакуумного дренирования.Результатыпоказаливысокуюэффективностьприменениянепрерывнойвнутрисуставной инфузии ропивакаина на снижение интенсивности болевогосиндрома, уменьшение потребности в опиоидных анальгезирующих препаратов ираннее активизирование пациентов. А осложнений в связи с высокообъёмнымвнутрисуставным введением ропивакаина, таких, как инфекция, отек мягкихтканей или сустава и токсическое влияние на организм в целом, не отмечено.Полученные результаты соответствуют данных предыдущих исследований, опараартикулярном инфильтрационном введении 400 мг ропивакаина без иликомбинированных с одноразовой внутрисуставной инъекцией 150 мг ропивакаина,и показывают, что концентрация в плазме крови значительно ниже уровнятоксичности [65,163].Gómez et al.

(2010) [88] использовали непрерывную внутрисуставнуюинфузию 0,2% ропивакаина 300 мл со скоростью введения 5 мл/час после операциидля контроля послеоперационного болевого синдрома. Авторы также пришли квыводам, что ропивакаин в больших дозах позволяет тщательно очищать полостьсустава от воспалительных экссудатов, мелких частиц фиброзных тканей, а такжеспособен быстрее проникать внутрь синовиальной мембраны, оказывать полныйанальгезирующий эффект, а сам ропивакаин полностью абсорбируется к концутретьего дня. Таким образом, согласно данных источников литературы, считается,чторопивакаинявляетсяэффективнымибезопаснымпрепаратомпривнутрисуставном введении [30,65,88,106].На сегодняшний день артроскопический артролиз в комплексе с раннейпослеоперационной реабилитацией является одним из ведущих методов в лечениии профилактике рецидива АФКС.

Однако количество послеоперационныхосложнений в следствие болевого синдрома также высоко. А непрерывнаявнутрисуставнаяинфузионнаяпомпасанальгезирующимипрепаратамиспособствует снижению интенсивность болевого синдрома.Таким образом, мы будем более глубоко изучать использование методаартроскопического артролиза в сочетании с НПС и непрерывной внутрисуставной34инфузионной анальгезией для лечения и профилактики рецидива АФКС. Мысчитаем, что данный метод весьма перспективен в клинической практике. И даннойактуальной задаче посвящена наша работа.Вышеперечисленныеаспектыявилисьпобуждающимвыполнению данного исследования, определив его цель и задачи.мотивомк35Глава 2.