Диссертация (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 2

Болевой синдром достигает максимума через 3–6 часов послеоперации и продолжается в течение следующих 72 часов [2,88]. А это крайневажный срок для предотвращения развития АФКС, так как к концу третьего дняпосле операции уже образуются фибрин-соединительные ткани [53,75]. Поэтомуосновнымицелямипримененияобезболивающихпрепаратоввпослеоперационном периоде являются обеспечение пациентов проведениемранней безболезненной реабилитации, ускорением восстановления функцииколенного сустава с последующим снижением риска рецидива АФКС [28,39,83].В настоящее время с целью снижения послеоперационного болевогосиндрома применяется несколько методов введения анальгезирующих инестероидных противовоспалительных препаратов: внутривенная и эпидуральнаяинфузионная помпа, блокада бедренного нерва и местная инфильтрационнаяанальгезия и другие. Однако у большинства этих методов существует целый рядпобочных действий, таких как: задержка мочи, парестезия нижних конечностей,артериальная гипертензия и другие, которые могут привести к ухудшению качествапослеоперационной реабилитации.

Таким образом, применение вышеуказанныхметодов в клинической практике достаточно ограничено [65]. А непрерывнаявнутрисуставная инфузионная помпа имеет чёткое местное анальгезирующее6действие с минимальными общими токсичными влияниями на организм [49]. Поданным источников литературы выявлено, что непрерывная внутрисуставнаяинфузионная помпа превосходит применение эпидуральной, внутривеннойинфузионной помпы и блокады бедренного нерва [50,106].На сегодняшний день артроскопический артролиз в сочетании с раннейпослеоперационной реабилитацией является одним из ведущих методов лечения ипрофилактикирецидиваАФКС.Однакоколичествопослеоперационныхосложнений вследствие болевого синдрома так же остается высоким.

Анепрерывная внутрисуставная инфузионная помпа дает ряд преимуществ посравнению с другими методами снижения интенсивности послеоперационногоболевого синдрома. Таким образом, мы будем более глубоко изучатьиспользование метода артроскопического артролиза в сочетании с НПС инепрерывной внутрисуставной анальгезией для лечения и профилактики рецидиваАФКС. Данной актуальной задаче посвящена наша работа.Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов сартрофиброзом коленного сустава за счет ранней разработки движений послеартроскопического дебридмента на фоне внутрисуставной анальгезии.Задачи исследования1. Оценить эффективность используемых методик лечения пациентов сартрофиброзорм коленного сустава и определить причины их недостаточнойэффективности.2. Разработать новый алгоритм лечебной тактики при артрофиброзеколенного сустава, включающий непрерывную внутрисуставную анальгезию враннем послеоперационном периоде.3.

Создать протокол непрерывной внутрисуставной анальгезии послеартроскопического дебридмента коленного сустава с определением вида идозировки вводимого препарата, а также оптимальной продолжительности курса.4. Исследоватьчастотуиразработанного лечебного алгоритма.характеросложненийприприменении75. Провести сравнительную оценку результатов лечения пациентов сартрофиброзом коленного сустава с применением разработанного алгоритма.Новизна исследования1.Впервыеупациентовпослевыполненногоартроскопическогодебридмента разработана и применена методика непрерывной внутрисуставнойанестезии, позволившая существенно снизить болевой синдром и сократить приемобщих анальгетиков.2. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм леченияпациентов с артрофиброзом коленного сустава, включающий применение послеартроскопического дебридмента ранней разработки движений на фоне проведениянепрерывной внутрисуставной анестезии.3. Сформулированы показания к применению разработанного лечебногоалгоритма, доказана его эффективность и безопасность.Практическая значимость1.

Применение непрерывной внутрисуставной анестезии у пациентов сартрофиброзомколенногосуставапозволилоначатьреабилитационныемероприятия в первые сутки после выполненного артроскопического дебридмента.2. Снижение болевого синдрома за счет внутрисуставной анестезиипозволяет сократить прием общих анальгетиков и уменьшить сроки пребыванияпациентов в стационаре.3. Раннее начало реабилитационных мероприятий позволяет добитьсялучших функциональных результатов и сократить сроки нетрудоспособностипациентов.4.

Предложенная методика доступна, проста, не требует дополнительногоспециального оборудования и может быть широко внедрена в практику работыотделений ортопедо-травматологического профиля.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1. Для улучшения результатов лечения пациентов с артрофиброзомколенного сустава большое значение имеет разработка движений, которая должнабыть начата как можно раньше после выполнения артроскопического дебридмента.82. Внутрисуставная анестезия позволяет начать разработку движений воперированном суставе в течение первых 6 часов послеоперационного периода.Реализация результатов исследования на практикеРазработанная система оперативного лечения пациентов с артрофиброзомколенного сустава используется в работе травматологических отделений ГКБ№ 1им.Н.

И. Пироговаг.Москвы.Материалыисследованияпримененывпреподавании цикла травматологии и ортопедии студентам, приходящим обучениев ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.Личный вклад автораАвтор сформулировал концепцию системы оперативного лечения пациентовс артрофиброзом коленного сустава. Автору принадлежит ведущая роль в дизайнеисследования, определении цели и задачи. Он лично проводил отбор пациентов, ихобследование, наблюдение и анкетирование, принимал участие во всехвыполненных операциях, провел анализ полученных результатов.Апробация работыМатериалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены: наЕвразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017 г.); Международной научнопрактической конференции «Молодой исследователь: вызовы и перспективы»(Москва, апрель 2017 г.); Х Международной научно-практической конференции«Инновационные технологии в науке и образовании» (г.

Чебоксары, март 2017 г.);XI международной Пироговской медицинской конференции студентов и молодыхученых (Москва, 2016 г.). Материалы диссертационной работы доложены назаседании кафедры ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России25мая 2018 г.

(протокол заседания кафедры № 7 от 25 мая 2018 г.).Соответствие диссертации паспорту научной специальности9Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационнойработе, соответствуют паспортной специальности 14.01.15 – «травматология иортопедия».Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в журналах,рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации,отражающих основные положения, результаты и выводы работы.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 121 машинописных страницах, состоит из введения,4-хглав,заключения,выводов,практическихрекомендацийиспискаиспользованной литературы, включающего 177 источников, из которых 45российских авторов и 132 зарубежных.

Работа иллюстрирована 19 рисунками, 10диаграммами и 31 таблицами.10Глава 1. АРТРОФИБРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА(по данным литературы)В связи с демографическим старением общества, а также увеличениемколичества дорожно-транспортных происшествий с каждым годом возрастаетчисло больных, страдающих травматическими и деструктивными повреждениямиколенного сустава, и это, в свою очередь, существенно увеличивает частотузаболеваемости гонартрозом, а также необходимость в оперативной коррекции.Тем самым на сегодняшний день дегенеративное изменение коленного суставазанимает второе место среди наиболее распространенных причин инвалидностипожилых людей [58,91].Согласно статистическим данным, ежегодно во всем мире выполняется более1,5 млн ЭКС по поводу гонартроза [86].

За последние несколько лет развитиетехнологий и увеличение тенденции к миниинвазивным вмешательствам прилечениипосттравматическихзаболеванийколенногосуставаповысилокоэффициент безопасности операции.Несмотря на все усилия и тенденции к оптимизации техническихособенностей операции лечения заболеваний коленного сустава, с практическойточки зрения количество послеоперационных осложнений остается прежним[45,120].

Необходимость повторных вмешательств в области коленного сустава нафоне развития послеоперационных осложнений улучшила концепцию механизмаразвития артрофиброза и возможность профилактических мер, таких как контрольнадмедиаторамивоспалительногопроцессаидвиженийвраннемпослеоперационном периоде. Но, тем не менее, уменьшение амплитуды движениявколенномсуставеувеличиваетсрокивосстановленияфизическойипсихологической активности больных, а также ухудшает качество их жизни, что неудовлетворяет как пациентов, так и клиницистов.Четкого определения АФКС на сегодняшний день ещё нет [147]. Многиеавторы считают, что АФКС – это патологическое состояние, при котором в полости,синовиальных оболочках и капсуле сустава, а также в заворотах сустава и в11окружающих тканях формируются аномальные плотные фиброзные ткани [12,143],наличие которых приводит к ограничению амплитуды движения в коленномсуставе и к болевому синдрому различной степени выраженности, вплоть дотугоподвижности в тяжелых случаях, существенно ухудшая качества жизнибольных .

По мнению других авторов, таких, как Scranton et al. (2001) [151], АФКСявляется патологическим состоянием в том случае, если АДС после оперативныхвмешательств либо перенесенных травм составляет менее 85о. Christensen et al.(2002) [71] считают, что артрофиброз сформирован в коленном суставе в томслучае, если АДС составляет менее 70° после операции. По данным Yercan et al.(2006)[172],наличиепослеоперационномАФКСпериодеподразумеваетсямаксимальноевтомсгибаниеслучае,коленногоесливсуставаувеличивается не более чем на 30° по сравнению с предоперационным периодом.Nelson et al. (2005) [129] придерживаются мнения, что АФКС имеется в случае, еслисгибательная контрактура составляет более 15° либо максимальное сгибаниесоставляет менее 75° (Рисунок 1).

По данным Erkan S. et al. (2011), АФКСпредставляет собой сгибательную контрактуру ≥ 10°, либо сгибание составляет≤ 90° после операции на коленном суставе [78].Рисунок 1. Амплитуда движения сустава12Анализ данных современной литературы свидетельствует о том, что частотазаболеваемости АФКС после ЭКС сохраняется на уровне 5–7% [89,129], послереконструкции плато большеберцовой кости заболеваемости АФКС составляет14,5% [93,157], а после реконструкции передней крестообразной связки частотанаблюдений составляет 4–35% [72,76].

Сохранение частоты заболеваемости АФКСна высоком уровне свидетельствует о неблагоприятном исходе операции,снижении функции коленного сустава и неудовлетворительном прогнозезаболеваний коленного сустава, требующих оперативной коррекции [4,11,34,89].Результаты биомеханических исследований и анализ походки показывают,что АДС коленного сустава играет большую роль в повседневной активностибольных, и для обеспечения нормальной ходьбы, сгибание коленного суставадолжно составлять 65° и более, чтобы пациент мог свободно двигаться приприседании и подъеме, АДС должно быть 93° и более.