Диссертация (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 5

Oliveira et al. (2012) [101], проводившиепластику четырехглавой мышцы по Judet у 45 больных с посттравматическимиразгибательнымиконтрактурамиколенногосустава,выявиливпослеоперационном периоде, что среднее сгибание коленного сустава увеличилосьдо 71,4°, и это является удовлетворительным результатом. Lee et al. [112] сообщилиовысокойэффективностиприменениякомбинированныхметодовмодифицированной пластики четырёхглавой мышцы по Judet и внешнегофиксатора Илизарова у 10 пациентов с АФКС.Несмотря на определенную эффективность пластики четырёхглавой мышцыбедра в позднем периоде, все же существуют ограничения его применения, так какэтот метод является травматичным, высока вероятность возникновения инфекциии некроза кожи в области операции, часто сопровождается хроническим болевымсиндромом, который продлевает сроки реабилитации после операции, а такжесуществует вероятность рецидива АФКС [77,121,134] (Рисунок 5).Рисунок 5.

Схема лечения АФКС [77]25По данным литературы выявлено, что с целью улучшения эффективностиоперации и снижения частоты образования АФКС наиболее обоснованнымявляется воздержание от экстренных операций, насколько это являетсявозможными, и проведение вмешательства в плановом порядке, учитывая высокийриск образования АФКС при экстренных вмешательствах за счет выраженностивоспалительного процесса и фиброзного экссудата [80,173]. Следует подчеркнуть,что выбор наиболее оптимального способа проведения операции в плановомпорядке с адекватной предоперационной подготовкой и тщательным гемостазом втечение операции значительно улучшает качество хирургического лечения [48,122].Профилактика АФКСДля профилактики образования АФКС в послеоперационном периодепроводятся консервативная анальгезирующая и антибактериальная терапия, атакже местное наложение холодных компрессов для уменьшения отёка и сниженияриска образования внутрисуставной гематомы [122].

Однако данные подходы немогут исключить формирование АФКС. В настоящее время часто применяетмедикаментозные препараты, непосредственно влияющих на предотвращениеАФКС, а также использует аппарат НПС и физиотерапию на раннемпослеоперационном периоде.Применение медикаментозных методов профилактики АФКС являетсяэффективным. А механизм воздействия на предотвращение высвобождениямедиаторов воспаления достаточно изучен, однако наличие побочных эффектоврезко ограничивает их применение, и поэтому дальнейшее изучение являетсянеобходимым [154].Медикаментозные препараты, используемые для профилактики АФКС,делятся на несколько групп и имеют разные механизмы действия и направления.Первое направление – применение препаратов, являющихся механическимбарьером.Гиалуроновая кислота (ГК) продуцируется В-клетками синовиальныхоболочек и макрофагами.

ГК входит в состав синовиальной жидкости и матрицы26хрящей сустава [132]. ГК участвует в питательном и репарационном процессехряща, имеет созывающий эффект, а также повышает резистентность к инфекциям.Таким образом, ГК широко применяется для лечения и профилактики остеоартроза[139,155]. Благоприятное воздействие ГК при внутрисуставном введенииобусловлено снижением инфильтрации воспалительных клеток и фибриногена, атакже изоляцией фиброзных тканей от нормальных.

Таким образом, ГК уменьшаетвнутрисуставное кровотечение и отёк мягких тканей, а также уменьшаетинтенсивность боли и способствует ранней реабилитации [156].Второе направление – применение нестероидных (НПВП) и стероидных(СПВП) противовоспалительных препаратов.Противовоспалительный и анальгезирующий эффект НПВП обусловленспособностью препаратов блокировать циклооксигеназу, которая в свою очередьингибируют синтез простагландинов [73]. Механизм профилактики АФКСприемом НПВС заключается в снижении проницаемости сосудов, ингибированииагрегациитромбоцитов,активностиплазмина,атакжепролиферациивоспалительных клеток [97]. Однако применение НПВП ограничено из-за высокогориска послеоперационного кровотечения и его побочных эффектов.СПВПвраннемпослеоперационномпериодеосуществляетпротивовоспалительное и иммунодепрессивное действие за счет вазоконстрикциимикрокапилляров, вследствие ингибирования инфильтрации воспалительныхклеток и фибриногенов, а также уменьшения отёка мягких тканей.

На позднейстадииСПВПингибируетмикрокапилляровиантимитотическомугрануляционнойпролиферациюотложениеэффекту,ткани[60].фибробластов,внеклеточныхврезультатеОднако,матриксовблагодаряпродлеваетсяучитываяэндотелиевнедостаткиегообразованиеСПВПпридолговременном применении, связанные с имунносупрессорным эффектом,замедлением заживления ран, риском инфицирования ран и отсутствиемисследования, изучающего влияние СПВП на хондроцит и системную токсичностьпри внутрисуставной инъекции, их применение в практической деятельностиограничено.27Третье направление – применение антикоагулянтов и стимуляторовфибриноартролиза.По данным различных авторов, отложение фибринов является ключевымфактором развития АФКС [137].

Антикоагулянты и активаторы плазминогеновингибируют синтез тромбинов и стимулируют фибринолиз (Рисунок 6). В томчисле еноксипарин, стрептокиназа и урокиназа являются препаратами выбора дляпредотвращения фиброзного процесса. Однако препараты могут повышать рискпослеоперационного кровотечения, в связи с чем не нашли широкого примененияв клинической практике [52].Рисунок 6. Схема фибриноартролизаЧетвернтое направление – применение препаратов, являющихсяантибиотиками.Антибиотик митомицин С эффективен в отношении предотвращенияпослеоперационных спаек после операции на глазах.

Механизм действиязаключается в ингибировании пролиферации фибробластов и индуцировании ихапоптозвраннемпослеоперационномпериоде.Однакоонявляетсяпротивоопухолевым препаратом, имеющим высокий побочный цитотоксический28эффект, поэтому его применение в клинической практике ограничено [113,135]. Поданным Wang et al. (2012) [164], комбинация митомицина С с хитозаном дляпрофилактики АФКС на кроликах на сроках 4 недель после операции резко снизиласодержание фибробластов и гидроксипралина по сравнению с контрольнойгруппой, в которой был использован только хитозан.

Окончательно уровеньдозировки митомицина С не регламентирован. Некоторые авторы утверждают, чтоконцентрация митомицина С больше 0,3 мг/мл может вызвать замедлениезаживления ран [133].Пятое направление – применение препаратов, которые ингибируют синтезколлагенов и внеклеточных матриксов.Розувастатин(РОЗ)являетсяингибиторомГМГ-КоА-редуктазы,относящимся к препаратам из группы статинов [107]. В клинической практикешироко применяется при гиперлипидемии и профилактике сердечно-сосудистыхзаболеваний [84]. По данным современной литературы выявлено, что РOЗ имеетширокий спектр биологической активности, обладает противовоспалительным,антифиброзным и антиваскуляризирующим эффектом [175], а также имеетнейропротекторное воздействие после травмы спинного мозга [105,161].

Механизмдействия РОЗ заключается в ингибировании экспрессии ФРЭС, ТФР-β, α-актина,ФНО-α и воспалительных цитокинов [168,174]. РОЗ способен предотвращатьэпидуральные спайки после ламинэктомии на крысах при локальном и системномприменении [107].Насколько нам известно, в настоящее время медикаментозная профилактикаАФКС широко изучена в фундаментальных исследованиях с достижениемопределенных положительных результатов, однако применение данных способовимеет экспериментальный характер на животных и является спорным дляприменения в клинической практике, кроме того, имеются недостаточные данныеэффективности в отдаленном периоде, что определяет необходимость проведениядальнейших исследований и клинических испытаний.По данным литературы выявлено, что применение НПС на ранних срокахпосле операции может эффективно предотвращать дисфункцию коленного сустава,29так как способствует восстановлению амплитуды движения, скорейшемувыздоровлению и снижению риска образования АФКС [95,146].

Механизмпрофилактикиобразования АФКС заключается в локальном улучшениикровообращения и уменьшении отёка и метаболизма синовиальной жидкости, чтоспособствует регенерации суставного хряща. Harvey et al. (2010) [94] доказали, чтоприменение НПС на ранней стадии после операции способствует снижениюколичества фибробластов и гидроксипролинов в синовиальных оболочках.Bakırhanetal.(2015)[53],изучившиерезультатыпрофилактикипослеоперационного АФКС у 170 больных с применением разноуглового НПС,выявили, что болевой синдром у пациентов в группе с применениемвысокоуглового НПС значительно меньше, чем в группе с применениемнизкоугловогоНПС.Следуетотметить,чтоданныепроцедурыимеютположительный психологический эффект, стимулирующий выработку эндорфинови энкефалинов, уменьшающих интенсивность послеоперационной боли [172].Lenssenetal.(2006)эндопротезирования[114], изучавшие результатыколенногосуставаи40 больныхприменявшиеНПСспослецельюпрофилактики АФКС, выявили статистически достоверные различия по сравнениюс контрольной группой в отношении интенсивности болевого синдрома и функцииколенного сустава.Кроме этого, физиотерапия на послеоперационной стадии направлена наулучшение кровообращения и обмена веществ в области коленного сустава, атакже ускорение процессов регенерации мягких тканей.