Диссертация (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 4

д.), провоцирующих процесс репарации [154,164].Кроме того, в окружающей поврежденной зоне гипоксическая средаспособствуетповышениюактивностигипоксия-индуцируемогофактора-1,провоцированию синтеза ФРЭС, стимулированию пролиферации клеток эндотелиясосудов, фибробластов и увеличению количества микрокапилляров [171]. ФРЭС ивоспалительных медиаторов, такие, как гистамин, серотонин и прочие, которыевходят в состав тучных клеток, способствующих повышению проницаемостимикрокапилляровспоследующимвыпотеваниемсерозно-геморрагическойэкссудации, которые содержат избыточные фибрины и воспалительные клетки взоне репарации [166].ОднаковоспалительныхдлительноесостояниемедиатороввысокойпровоцируютконцентрациигиперплазиюФРЭСиэндотелиевмикрокапилляров и обильную инфильтрацию воспалительных клеток, которыеиндуцируют синтез ингибитора активатора плазминогена (ИАП), которыеспособствуют координированию деятельности фибринолитической системы, врезультате чего снижается активность плазмина, и это приводит к долговременнойперсистенции продуктов дегенерации тканей и фибринов, а также к формированиюфибриновой сети уже через 10 минут после травмы [67,69].В случае если на 3-й день не произошёл фибриноартролиз, то есть дисбалансмежду деградацией и депонированием фибрина, эти диспергируемые рыхлыефибриновые сети адгезируются между собой и способствуют оседанию19фибробластов и репаративных клеток с последующим образованием фибриносоединительных тканей [11,74].Наряду с врастанием кровеносных микрокапилляров и воспалительныхклеток в депонированной фибрин-соединительной ткани происходит образованиегрануляционных тканей.

В связи с воздействием ТФР-β фибробласты и клеткигладких мышц сосудов переходят в миофибробласты, которые содержат α-актингладких мышц, и за счёт него появляется более мощный эффект у миофибробластовдля синтеза коллагенов и внеклеточного матрикса, а также для сокращения размерараны. Одновременно миофибробласты также секретируют тканевой ингибиторметаллопротеиназы-1, ингибирующий тканевой металлопротеиназ, и в конечномитоге это приводит к депонированию внеклеточных матриксов [166].Грануляционные ткани становятся беспорядочными и бессосудистыминаряду с утолщением коллагеновых волокон, исчезновением микрокапилляров, споследующейорганизациейгрануляционнойтканиисморщиваниемсиновиальных оболочек и капсул сустава, что в целом уменьшает пространствосустава и секреторной функции синовиальных оболочек [160].Формирование внутрисуставных спаек приводит к развитию дегенеративнодистрофических изменений хрящевых и параартикулярных тканей.

Истончениехрящевых тканей за счет снижения доли органических ингредиентов, таких, каксульфатхондроитина,гиалуроноваякислотаигексозамин,атакжегликозаминогликан, приводит к разволокнению хрящевой ткани, которая впоследующем подвергается различным изменениям [16,17].Кроме того, сухожилия утрачивают свою прямолинейность и укорачиваются.Мышцы теряют эластичную способность и утрачивают сокращательную функцию,на фоне чего фасции срастаются между собой, что, в конечном итоге, приводит кфиброзу четырёхглавой мышцы (особенно медиальная широкая мышца и прямаямышца бедра), сращению между надколенником и надмыщелком бедренной кости,а также к адгезии между преднадколенниковой завороткой и подкожнойклетчаткой передней части сустава.20На основе проведенных биомеханических исследований [90] обнаружено,чтопослеформированияфиброзныхтканейвсупрапателлярномиинфрапателлярном завороте происходит укорочение длины связки надколенника споследующим сдвиганием проксимальной части большеберцовой кости сверху испереди, а также к внутренней ротации.

За счет всех этих изменений ослабеваетсила четырёхглавой мышцы, происходит ограничение подвижности надколенникаи развивается болевой синдром переднего отдела коленного сустава (синдроминфрапателлярной складки).Общиевышеперечисленныемеханическиепроцессыприводяткобразованию внутри- и внесуставных АФКС.Методы лечения АФКСМетоды лечения посттравматических или послеоперационных АФКСоснованы на восстановлении АДС и снижении интенсивности хроническойартралгии. Ограничение АДС делится на разгибательное и сгибательное. В раннемпослеоперационном периоде образуются внутрисуставные спайки, а на позднейстадии–внесуставныеспайки,наоснованиичеговыбираетсядифференцированный подход к хирургическому лечению (Таблица 2).Таблица 2.

Классификация ограничения АДС [168].КонтрактураВнутрисуставныеВнесуставныеРазгибательнаяСморщение передней капсулы сустава,спайка пателлофеморального суставаСгибательнаяСморщение задней капсулы сустава,спайка тибиофеморального суставаФиброз четырёхглавой мышцы,сморщение и спайка связкиФиброз двухглавной,полусухожильной и другихмышц бедра, сморщение капсулДля лечения АФКС применяют физиотерапевтические процедуры либохирургические операции – ручную редрессацию под наркозом, артроскопическийдебридмент и пластику четырехглавой мышцы бедра [170].На ранних сроках после операции для лечения послеоперационного АФКСприменяются физиотерапевтические процедуры, направленные на восстановление21АДС и повышение силы мышц, однако их эффективность не является стольвысокой [79,83].На ранних сроках базисным является оперативное лечение, включающееручную редрессацию под наркозом и артроскопический дебридмент. А на позднихсроках наиболее предпочтительным является проведение пластики четырехглавоймышцы бедра с доказанной эффективностью.Ручная редрессация под наркозом является мало-травматичным методомлечения АФКС, однако эффективность разрешения доказана на сроках не позже8 недель после операции и достигает 95,4 % [158].

По данным Mohammed et al.(2009) [127], выполнившими ручную редрессацию под общим наркозом в 21 случаеу больных с АФКС, после операции средняя АДС была значительно выше, чем впредоперационном периоде, что подтверждает эффективность методики. Следуетупомянуть и о некоторых других способах лечения АФКС. Pariente et al. (2006) [130]сообщили, что применение комбинированных методов ручной редрессации поднаркозом и НПД у 333 пациентов со АФКС для ранней послеоперационнойреабилитации, при средней продолжительности наблюдений 18,4месяцев,приводит к тому, что оценки функции коленного сустава значительно улучшилисьи болевой синдром снизился по сравнению с предоперационным периодом, и этопредставляет новый обнадёживающий подход в лечении АФКС.Несмотря на определенную эффективность ручной редрессации поднаркозом коленного сустава в раннем послеоперационном периоде, все жесуществуют ограничения его применения, так как этот метод не дает возможностиудалить внутрисуставные фиброзные ткани, задерживает репарацию хрящевыхтканей, может привести к разрыву разгибательного аппарата коленного сустава,образованию гематом, а также перелому надколенника.

Следует отметить, что боль,развивающаясяпослепримененияданнойметодики,продлеваетсрокиреабилитации на ранней стадии после операции, а также существует вероятностьрецидива АФКС [102].Артроскопический артролиз является миниинвазивным методом леченияАФКС за счет минимального повреждения мягких тканей, полной внутрисуставной22санации, низкой частоты проявления хронической боли, коротких сроковфункциональной реабилитации [123,159]. Kim et al.

(2013) [108], изучившиерезультаты лечения 68 пациентов с АФКС методом артроскопическогодебридмента, с средней продолжительностью наблюдения 12 месяцев, выявили,что среднее сгибание коленного сустава и его разгибание увеличились до 40,8° и7,8° соответственно, успешность операции достигает 89,7 % по сравнению соткрытыми методиками.

Jerosch et al. (2007) [102], применившие артроскопическийдебридмент у 32 больных с АФКС после тотального эндопротезированияколенного сустава, выявили, что оценка функции коленного сустава и болевогосиндрома значительно улучшились по сравнению с предоперационным периодом,доказали таким образом, что артроскопический дебридмент является эффективнымметодом. Однако данный метод имеет определенные недостатки [134] : этообразование внутрисуставной гематомы, высокий риск рецидива АФКС, высокаячастота появления поверхностной раневой инфекцией.

Кроме того, метод неявляется эффективным для лечения АФКС на отдаленных сроках после операции,ввиду того что фиброзный процесс в этом периоде имеет внесуставной характер[159], а также противопоказан при тяжелых травмах коленного сустава и послеперенесенния кожного лоскута [134].Для лечения АФКС на отдаленных сроках применяется эндоскопическийспособ либо классический вариант пластики четырехглавой мышцы бедра.Эндоскопическая пластика четырёхглавой мышцы заключается в выполненииартроскопического дебридмента, затем через имеющийся артроскопическийпортовый доступ с обеих сторон выше надколенника вводятся распатор иартроскопические ножницы с последующим выполнением эндоскопическогодебридментачетырёхглавоймышцы.Впослеоперационномпериодеспродолжительностью наблюдения до 2-х лет выявлено, что метод является болеепредпочтительным по сравнению с классическим вариантом. Однако наличиеАФКС разгибательного аппарата коленного сустава, на протяжении длительноговремени имеющее в основном внесуставной характер, приводит к разгибательнойконтрактуре, нарушению сократительной способности четырехглавой мышцы,23интрамедиальной мышцы и прямой мышцы бедра, и в данном случае наиболееэффективным хирургическим методом лечения является классический вариантпластики четырехглавой мышцы по Thompson и Judet [83].Пластика четырёхглавой мышцы по Thompson заключается в проведениипродольного разреза по передней поверхности коленного сустава с последующимдебридментом внутрисуставной спайки, затем тупым путем разделяется прямаямышца бедра и в последующем резецируются оставшиеся спайки и контрактураинтрамедиальной мышцы бедра [111] (Рисунок 4).

В связи с возникновением внекоторых случаях некроза кожи передней поверхности коленного сустава иразвитием хронической боли существенно продлевается функциональныйреабилитационный период. Hahn et al. (2010) [92] изучали результаты лечения 40пациентов с тугоподвижностью коленного сустава по методу Thompson, со среднейпродолжительностью наблюдения 8 лет, и выявили, что средняя амплитудадвижения сустава увеличилась до 70,2°, что подтверждает, таким образом,эффективность методики.Рисунок 4. Доступы операции пластики четырёхглавой мышцыПластика четырёхглавой мышцы по Judet является этапной и заключается впроведении продольного разреза через латеральную поверхность коленного24сустава.Далеепроводитсявыполняетсядебридментчетырехглавоймышцей,дебридментспайкивмеждувнутрисуставнойтензорнойпоследующемспайки,широкойотделяютсязатемфасциейилатеральнаяиинтрамедиальная мышцы от надкостницы бедра и удаляется фиброз из глубокихмышечных тканей [98] (Рисунок 5).