Диссертация (Совершенствование лечебной тактики у пациентов с артрофиброзом коленного сустава), страница 10

Вычислялись средние величиныколичественных показателей, их средние ошибки и коэффициенты корреляции.Различия между исследуемыми группами считали статистически значимыми привероятности безошибочного прогноза р = 95% и более, p < 0,05.58Глава 3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВС АРТРОФИБРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВАВ травматологических отделениях Городской клинической больницы № 1им. Н. И. Пирогова (г. Москва) в период с 2011 по 2017 годы прооперировано 64пациента с АФКС методом артроскопического дебридмента.3.1.

Хирургическая техника артроскопического дебридментаПосле предоперационной подготовки всем пациентам была выполненаспинальная + эпидуральная анестезия, затем пациентовукладывали наоперационном столе на спину с опущенными голенями. Колено и бедрофиксировались специальными упорами, колени сгибались под углом в 90 градусов.Затем на уровне с/3 бедра накладывали пневматический жгут для прекращениякровообращения в конечности, давление жгута – 260 мм рт. ст. Хирург иассистенты находились на ипсилатеральной стороне оперируемой ноги пациента, амонитор располагался на противоположной стороне.

Артропомпа использоваласьпри давлении 60–80 мм рт. ст, она имела одноразовую ирригационную систему иподключалась к емкости с физиологическим раствором. Правильно выбранныйдоступ является непременным условием успешного выполнения артроскопическойоперации.Мыиспользовали4разныхпорта:верхнемедиальный,верхнелатеральный, нижнелатеральный и нижнемедиальный.

Оперативный доступоперации схематично представлен на Рисунке 10.Нижнелатеральный доступ находится на 1 см ниже дистального нижнегополюса надколенника и на 3 см ниже латерального края связки надколенника, черезэтот доступ вводили артроскоп для диагностического осмотра, который позволилпрактически полностью осмотреть полость сустава.59Рисунок 10. Доступ артроскопического дебридментаНижнемедиальный доступ находится симметрично нижнелатеральному.Данный доступ использовался для введения артроскопического диагностическогокрючка и другого инструментария. Учитывая неясность расположения фиброзныхтканей внутри сустава, мы предварительно проводили пункцию суставаинъекционной иглой через данный доступ и манипулировали ею под контролемартроскопа.

Пункциональный способ позволил определить возможность изпредполагаемой точки доступа подвести инструмент к области спайки.Верхнелатеральный доступ находится на 1 см проксимального и 1 смлатерального верхнего полюса надколенника, мы использовали его для доступа вверхние завороты коленного сустава и к суставной поверхности надколенника.Кроме этого, данная точка является удобным доступом в наружные завороты, что60часто необходимо при фиброэктомии или синовэктомии.

Верхнелатеральныйдоступ использовали также для ирригационной канюли для выхода жидкости.Операционное поле тщательно трижды обработали спиртовым растворомйода,послечегоотграничилиотстерильногобелья.Затемвточкенижнелатерального доступа был выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки икапсул сустава остроконечным скальпелем. В сустав вводили зажим москит,разводили ткани и проникали через синовиальную оболочку. Затем вводли канюлюс тупым обтуратором в сустав, заменяли на 30-градусный артроскоп послеизвлечения тупого обтуратора из канюли. Подсоединяли эндовидеокамеру исветовой кабель к артроскопу, а к крану канюли подсоединяли приточную трубупромывной системы, через которую при работе в сустав нагнетают стерильныйфизиологический раствор.

Через верхнелатеральный доступ вводили канюлю длявыхода жидкости. После заполнения сустава жидкостью на мониторе появлялосьотчётливоеэндоскопическоеизображение,котороепозволяетдетальнорассмотреть полость сустава (Рисунок 11).Рисунок 11. А –доступ операции, Б – предоперационный МРТ,С – полость коленного суставаС целью освобождения суставного пространства для введения артроскопапервоначальнобылосуществленнижнемедиальныйдоступ,введеныартроскопические инструменты и выполнено рассечение фиброзных тканей втибиофеморальном суставе.

Затем через данный доступ введен артроскоп, оцененосостояние хрящевых поверхностей и расположение фиброзных тканей в полости61сустава. После этого под контролем артроскопа тщательно очищены фиброзныхтканейпереднийотделколенногосустава,межмыщелковаяямкаиинфрапателлярная складка. Учитывая тот факт, что фиброзные ткани чаще всегонаходятся в супрапателлярной складке, латеральной и медиальной бороздахбедренной кости, поэтому коленный сустав был согнут максимально и введеныартроскопические инструменты через верхнелатеральный и верхнемедиальныйартроскопический доступ с помощью системы шейвера и вакуумных кусачек поочереди тщательно рассечены все фиброзные ткани, которые были обнаружены всупрапателлярной складке, медиальной и латеральной бороздах бедренной кости.Затем под контролем артроскопа поддерживающие связки надколенникаосвобождены от фиброзных тканей (Рисунок 12).Рисунок 12. Фиброзно-соединительные ткани в полостипателлофеморального суставаДалее выполнено сгибание коленного сустава до максимальной возможностии замечен АДС была увеличена в среднем на 15–20°.

В этом положении дальееудалены фиброзные ткани из тибиофеморального сустава. Затем произведеносгибание сустава до лимита без насилия и повторен вышеуказанные манипуляции(Рисунок 13, 14).В ходе операции в 60 случаях удалось достичь сгибания в коленном суставедо 110°, в 4 случаях – до 90° из-за существующих спаек между четырёхглавой62мышцейибедреннойкостью.Затемэтимчетыремпациентамчерезверхнелатеральный и верхнемедиальный портовый доступ с обеих сторон быливведены распатор и артроскопические ножницы с последующим удалениемфиброзных тканей между четырёхглавой мышцей и бедренной костью.Рисунок 13. Пациент с синдромом Циклоп, 1,5 года после первичной операции63Рисунок 14.

Интраоперационный процесс артроскопического дебридментаПосле максимального очищения всех суставных полостей коленного суставаот фиброзно-соединительных тканей, проведен тщательный гемостаз, промываниеполости сустава, на уровне верхнего полюса надколенника и на 1 см латеральногокрая надколенники установлен вакуумный дренаж для дренирования. В основнойгруппе пациентам введён эпидуральный катетер ниже 1 см от нижнего полюсанадколенника и на 5 мм внутрь полости сустава, затем присоединена системанепрерывной внутрисуставной инфузионной помпы. Затем на раны наложеныпослойные швы, с одновременной обработкой кожи 1%-м раствором бетадина.Катетер фиксирован прозрачной медицинской лентой.

Наложена асептическаяповязка и проведено эластичное бинтование от переднего отдела стопы до среднейтрети бедра.643.2. Послеоперационный периодС первого момента после операции прикладывали пакет со льдом кпереднему отделу коленного сустава на 20 минут каждые 2 часа с цельюуменьшения отеков и кровотечения. Через 15 минут после операции в основнойгруппе активировали систему непрерывной внутрисуставной анальгезирующейпомпы, содержащей 0,2% ропивакаина 300 мл. Скорость введения препаратов былаустановлена на 5 мл/час, а скорость обновления препарата ропивакаина в полостисустава составила 8,33% на час.С целью достижения хорошего результата операции и снижения рискаразвитии АФКС через 6 часов после операции назначена НПС.

Для использованиятренажера достаточно поместить прооперированную ногу в специальноеуглубление, зафиксировать ее, установить на пульте требуемый режим и провестисеанс по 45 минут один раз в первые сутки под контролем реабилитолога (Рисунок15).Рисунок 15. Ранняя реабилитация с помощью аппарата НПС65В ходе сеанса оперированный сустав совершал определенные ритмичныепассивные движения с целью разработки коленного сустава (изотоническоесокращение), которые способствовали улучшению локального кровообращениямягких тканей, метаболизма синовиальной жидкости, регенерации окружающихтканей и суставного хряща, а также уменьшению отека и болевого синдрома воперационной зоне, и восстановление амплитуды движения сустава.

Следуетотметить, что в первый день после операции была ограничена скорость движенияв минуту, а градус сгибания был ограничен от 0о до 50о, чтобы пациентадаптировался к аппарату и не повышалось напряжение окружающих мягкихтканей в оперированной ноге. Со второго дня увеличели сгибание на 10 о–20оградусов без изменения скорости и использовали как можно дольше и чаще(Рисунок 16).Рисунок 16. На третий день после операцииЗатем занимались лечебной физкультурой, которая включает произвольноенапряжение (изометрическое сокращение) передней и задней групп мышцы бедрав течение 5 секунд по 10–15 раз каждые 2 часа в течение дня, что позволяетвосстанавливать тонус мышцы, уменьшить риск тромбоэмболических осложнений66наоперированнойноге.Такжепроизводилисьактивныеразгибательно-сгибательные движения стоп.

Упражнение вполнялось по 30 раз каждые 2 часа втечение дня; электростимуляция мышц передней и задней группы мышц бедра по10 минут в течение дня, а также дыхательная гимнастика 3–4 раза в день.С целью снижения риска инфикцирования и обеспечения внутрисуставнойдозы ропивакаина, к концу второго дня после операции удален вакуумный дренаж(48 часов). Непрерывная внутрисуставная инфузионная помпа удалена на 60 часахпосле операции, когда она была полностью пустой.Кроме вышеуказанных манипуляций, ежедневно также осуществлялисьобработка раны раствором бетадина и смена антисептических повязок.

С цельюснижения риска инфекции в первые 1–3 дня послеоперационного периодапроизведена внутримышечная инъекция цефатоксимом 2.0 1 р. С цельюпрофилактики тромбоэмболических осложнений назначены низкомолекулярныегепарины (фраксипарин, фрагмин или клексан) в течение 3–7 дней после операции.Назначены обезболивающие препараты: кеторол или трамадол внутримышечнымиинъекциями, в случае интенсивности болевого синдрома выше 3 баллов.Пациенты были рассмотрены для выписки с учетом следующих критериев:интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ менее 3 баллов, амплитудадвижения оперированной ноги более 90 градусов, отсутствие выраженнойвоспалительной реакции в оперированной зоне [85].После выписки из больницы пациенты ориентировались на усилениеинтенсивностифункциональногоупражнения длявосстановления объемаамплитуды движения сустава с помощью аппарата непрерывного пассивногодвижения сустава в течение 2 недель.