Диссертация (Роль системы комплемента в развитии патологии почек у больных с микроангиопатическими синдромами), страница 3

Он блокирует образование С3-конвертазы и напрямую ускоряет еераспад. Кроме того, фактор Н является кофактором CFI в инактивации C3b,которая приводит к образованию неактивного фрагмента iC3b, не способногосвязываться с фактором В для образования С3-конвертазы. Молекула CFH14имеет две области связывания С3b. Первая локализуется в N-концевой части,где связывание С3b регулирует амплификацию АПК в плазме. Вторая областьсвязывания находится в С-концевой части молекулы, в 19 и 20 экзонах,связывание с которыми нарушает способность С3b фиксироваться наповерхности эндотелия, что приводит к локальной инактивации АПК.

Такимобразом, CFH принадлежит ключевая роль в защите эндотелиальных клеток отактивации комплемента. Кроме того, установлено важное значение CFH врегуляции функции тромбоцитов за счет блокирования активации комплементана их поверхности, что, в своюочередь, приводит к уменьшениюфункциональной активности тромбоцитов и способствует снижению рискатромбообразования.Фактор комплемента I (CFI) – сериновая протеаза, которая расщепляет С3b,приводя к формированию неактивного iC3b в присутствии растворимых (CFH)и/или мембраносвязанных кофакторов (MCP).Фактор комплемента В (CFB)- является основным звеном в формированииС3-конвертазы. CFB циркулирует в крови и в присутствии C3b расщепляетсяфактором D на фрагменты Ва и Bb. Активная субъединица Bb соединяется сC3b, формируя конвертазу альтернативного пути C3bBb.Фактор комплемента D (CFD) – изначально был назван адипсин, в связи с егоучастием в процессе отложения жировых молекул [110].

CFD-это сериноваяпротеаза, которая синтезируется гепатоцитами и адипоцитами. Этот белокучаствует в активации АПК путем расщепления связи лизин-аргинин вмолекуле фактора комплемента В (CFB). В литературе описано несколькопациентов с дефицитом CFD, ассоциированным с тяжелыми инфекционнымиосложнениями [103]. Данные о количественном содержании и мутациях CFD упациентов с ТМА отсутствуют.Мембранныйкофакторныйпротеин(MCP)–интегральныйтрансмембранный белок, который экспрессируется на поверхности клеток, гдесвязывает С3b и является дополнительным кофактором для CFI. В основном15МСР регулирует активность альтернативного пути комплемента на поверхностиклеток [109].Тромбомодулин(THBD)антикоагулянтными,свойствами,комплемента,–эндотелиальныйпротивовоспалительнымикоторыйслужитвыполняятакжефункцииигликопротеинсцитопротективнымирегуляторнымбелкоммембраносвязанногосистемыкофактораCFI.Связывает С3b, ускоряя его инактивацию фактором I в присутствии CFH [84].1.1.3. Исследования системы комплементаВ настоящее время в клинической практике пациентам с ТМАрекомендовано исследовать концентрации факторов комплемента С3,С4, CFH,CFB, CFI и экспрессию на лейкоцитах CD46 (MCP) [3].

Многие исследователирекомендуют измерять количественное содержание факторов комплемента вплазме с ЭДТА, так как это позволяет остановить активацию комплемента впробирке [63]. Однако некоторые авторы используют сыворотку [67], а винструкциях к готовым наборам ELISA (Hycult ® biotech) для определенияконцентрации CFH, CFI, CFB и CFD указано, что измерения можно проводитьне только в сыворотке и плазме, но и во всех биологических жидкостях. Нормыопределяются для каждого метода и для каждой лаборатории отдельно, путемобследования 100 здоровых доноров той же этнической группы, что ипациенты, и вычисляются как среднее значение ±2 стандартных отклонения.Единых международных норм концентрации факторов комплемента в крови донастоящеговременинет,что,безусловно,затрудняетинтерпретациюрезультатов.Доступным исследованием в клинической практике является исследованиеконцентраций С3 и С4 методом нефелометрии.

Этим же методом определяетсяуровень CFB, однако это исследование выполняется реже [30, 39]. Низкиеконцентрации С3 в наибольшей степени характерны для генетического дефектафакторов комплемента. Так, по данным C.Loirat и V.Fremeaux-Bacchi, низкиеконцентрации С3 отмечаются у 80% больных аГУС с мутациями гена С3 и у16100% - гена CFB, а в остальных случаях частота выявления низкого уровня С3не превышает 50%. У 60 % больных аГУС уровень С3, CFH, CFI и CFB остаетсянормальным [70].Измерение концентраций CFH и CFI наиболее часто проводитсяиммуноферментным методом, реже используется радиоиммунодиффузия. Поданным проведенных исследований, содержание CFH в плазме у здоровыхдоноров может составлять 235–810 мг/л [93], 350–590 мг/л [88, 136], а прииспользовании новой методики Hakobyan et al.

— 83–398 мг/л [52].Концентрация CFH в сыворотке, по данным Сaprioli et al., в норме составила350-750 мг/л (метод радиоиммунодиффузии) [24]. Очевидно, что нормальныепоказатели значительно отличаются в разных исследованиях, затрудняятрактовку полученных данных. Низкая концентрация CFH отмечена у больныхс гомозиготными мутациями, которые обнаруживаются преимущественно умаленьких детей с аГУС. У большинства больных с гетерозиготнымимутациями CFH количество данного белка в крови может быть нормальным илинезначительно сниженным.

Необходимо отметить, что в некоторых работах уряда пациентов концентрация факторов комплемента превышала референсныезначения. Так, в исследовании Moore et al. из представленных по 13 пациентамданных (средний возраст 8 лет) высокие концентрации CFH были выявлены удвух из них (15,4%), а CFI- в 6 случаях (46,1%) [88]. В исследовании Caprioli etal. определение концентраций С3 и С4 компонентов комплемента, факторов H иI, а также генетическое обследование было выполнено 156 пациентам с аГУС[24]. Оказалось, что у 2-х (18,2%) из 11-и пациентов с новыми мутациями CFHуровень этого фактора превышал референсные значения. В исследованииNeumann et al. было обследовано 111 пациентов с диагнозом аГУС и ни в одномслучае не было выявлено низкой концентрации СFH в сыворотке крови, приэтом мутации в гене CFH установлены у 16 пациентов (14%), и у 5-и из нихконцентрация CFH также оказалась выше нормальных значений [93].Аналогичные данные получены в работе по изменениям в системе комплемента17у больных с возрастной макулярной дегенерацией, также связанной спатологией комплемента.

Авторы обследовали 53 пациента, у которыхконцентрация CFH в среднем несколько превышала таковую в группе контроля(287,84 vs 268,69 mg/l), а максимальные ее значения в группе больныхзначительно превосходили норму (498,86 vs 398,38 mg/l) [52]. Нам не удалосьнайти объяснение данному феномену в современных публикациях.

Влитературе упоминается возможность определения активности CFH дляуточнения его функционального состояния. Например, в работе Dragon-Durey etal., обследовавших 16 пациентов с аГУС и различными идентифицированнымимутациями гена CFH, активность CFH измеряли по способности тестируемойплазмы расщеплять C3 конвертазу (C3bBb). У больных с гомозиготнымимутациями CFH оказались значительно сниженными как концентрация, так иактивность данной молекулы (<1%). У больных с гетерозиготными мутациямиотмечалосьумеренноеснижениеактивностиCFH,нарядуснизкойконцентрацией фактора в плазме (35-50% от нормы). У одного пациента сгетерозиготной мутацией при нормальном количественном содержании CFH егоактивность была снижена до 50 % [30].Таким образом, система комплемента представляет собой достаточносложную структуру взаимосвязанных белков, концентрация которых, повидимому, не имеет четкой константы, а постоянно меняется в зависимости отгенетических особенностей организма и его потребностей в конкретныймомент.

Возможно, именно поэтому исследование системы комплементавызывает значительные затруднения, а расшифровка результатов требуеттщательного анализа в каждом отдельном случае.1.2. Микроангиопатические синдромы1.2.1. Тромботическая микроангиопатия (ТМА)ТМАпредставляетсобойклинико-морфологическийхарактеризующийпоражениесосудовмикроциркуляторногосиндром,русла.Морфологической основой ТМА является особый тип повреждения сосудов,18представленный отеком эндотелиальных клеток с их отслойкой от базальноймембраны, расширением субэндотелиального пространства с накоплением внем аморфного мембраноподобного материала и образованием тромбов,содержащих тромбоциты и фибрин, что приводит к окклюзии просвета сосуда,вызывая развитие ишемии органов и тканей [12].

Клинически ТМА проявляетсятромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов впроцессахраспространенногогемолитическойгемолиза,Кумбс-негативнойобусловленногомногочисленнымитромбообразования,тромбамианемиейразрушениеммикроангиопатическойвследствиеэритроцитовмикроциркуляторномрусле,механическоговсуженномлихорадкойипоражением различных органов, главным образом, почек и ЦНС.УникальнойособенностьюТМАявляетсясуществованиенесколькихнозологических форм, различных по этиологии и патогенезу, но имеющих приэтом общую гистологическую основу и сходные клинические проявления.Традиционно ТМА разделяют на первичные и вторичные формы.