Диссертация (Роль системы комплемента в развитии патологии почек у больных с микроангиопатическими синдромами), страница 2

Результаты проведенногоисследованиямогутбытьиспользованывклиническойпрактикекакобоснование для назначения комплемент блокирующей терапии пациентам сКАФС, в случае когда традиционные методы лечения не эффективны.Основные положения, выносимые на защиту1.Клинические проявления и характер течения острого эпизода ТМА упациентов с КАФС и аГУС имеют сходные черты, при преобладанииполиорганногопораженияприКАФС,чтосоздаетпредпосылкиксопоставимым исходам заболеваний.2.При КАФС и аГУС наблюдаются сходные изменения факторовкомплемента, формирующих С3-конвертазу, и факторов, регулирующих работуАПК.3.КАФС развивается у тех пациентов с антифосфолипидными антителами,которые имеют генетический дефект в системе комплемента.6Апробация работыАпробация работы состоялась 25 апреля 2018 года на совместномзаседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологиимедико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова и отдела нефрологии НИО «Здоровьесберегающих технологий»ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М.Сеченова (Сеченовский Университет).Основные положения диссертации были доложены и обсуждены наследующих конференциях: «Неделя Нефрологии в Москве-2013» (Москва,ноябрь 2013г.), 53-й международный конгресс нефрологов ERA-EDTA (Вена,май 2016 г.), IV конгресс ассоциации нефрологов новых независимыхгосударств (Минск, сентябрь 2016г.).Личный вклад автораВклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования от теоретического обоснования и практической реализациипоставленных задач (сбор анамнеза, оценка объективных данных, забор пробкрови и определение сывороточных концентраций изучаемых показателей,статистическая обработка и анализ полученных данных) до обсуждениярезультатов в научных публикациях и их внедрения в практику.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты настоящего исследования используются при обследовании илечении больных в Клинике нефрологии им.

Е.М. Тареева, Университетскойклинической больницы № 3 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в отделениинефрологии ГКБ им.А.К.Ерамишанцева ДЗ г.Москва. Основные положениядиссертациивключеныпрофессиональныхвболезнейлекционныйикурсревматологиинакафедревнутренних,медико-профилактическогофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальностей14.01.29 – нефрология. Результаты проведенного исследования соответствуют7пунктам 1, 2, 3, 4, 5, 9, 11 паспорта нефрологии.Публикация материалов исследованияПоматериаламдиссертацииопубликовано7печатныхработврецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 154 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов ипрактических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 21рисунком. Список литературы включает 143 источника, из них 4 отечественных.Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю – д.м.н.,профессору Н.Л.Козловской за неоценимую помощь, профессиональныесоветы и поддержку на протяжении всей работы над диссертацией, а такжесотрудникамревматологиикафедрывнутренних,профессиональныхмедико-профилактического«Здоровьесберегающихтехнологий»ФГАОУфакультетаВОПервыйболезнейиМГМУиНИОим.И.М.Сеченова.8ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВ настоящее время описано большое количество различных заболеваний,ассоциированных с патологией комплемента, в том числе системная краснаяволчанка(СКВ),гемоглобинурияангионевротический[79].комплементарныхВрядефакторовприотек,случаевпароксизмальнаяобнаруживаютиммунофлюоресцентномночнаяфиксациюисследованиипочечной ткани, что внесло вклад в формирование новой классификациигломерулонефритов и выделение новых нозологических форм гломерулопатий,в том числе С1q-нефропатии, С3-нефропатии (болезнь плотных депозитов, С3гломерулонефрит) и CFHR5 нефропатии [77].

Кроме того, признаки активациисистемы комплемента были выявлены у пациентов с IgA-нефропатией [33],мембранозной нефропатией [91], с АНЦА-ассоциированными васкулитами[125] и даже при развитии диабетической нефропатии [44]. Новый импульс кизучению роли комплемента при различной гломерулярной патологии былпридан в первую очередь изобретением в начале XXI века эффективногокомплемент-блокирующегоприменениекоторогоулекарственногопациентовссредствааГУС–экулизумаба,позволилопольностьювосстанавливать функцию почек в тех случаях, в которых ранее больныедостигали терминальной почечной недостаточности, даже при условиисвоевременного начала доступной на тот момент времени терапии(трансфузии СЗП).1.1 Система комплементаСистема комплемента,основнаяфункциякоторойзаключаетсявнемедленной защите организма от микробных агентов, является важной частьюврожденного иммунитета [77]. Начало ее изучению положило описание в 1880г.

термолабильных сывороточных факторов, способных уничтожать бактерии.Позднеебылообнаружено,чтоэтикомпоненты«дополняют»(англ.сomplement-дополнять) действие антител в лизисе микробов, что привело кпоявлению названия«система комплемента». В ее состав входит более 609белковсывороткикрови,белковыерегуляторыкомплементаирядспецифических клеточных рецепторов. Циркулирующие в кровеносном руслебелки системы комплемента представляют собой энзиматические комплексы,последовательно вступающие в реакции и активирующие друг друга покаскадномупринципу[34],врезультатечегоразвиваетсямощныйвоспалительный ответ, приводящий в конечном итоге к уничножениючужеродной клетки. В настоящее время установлено, что кроме основнойфункции – лизиса агрессивных и патологических клеток – комплемент такжепринимает участие в анафилаксических реакциях, процессах воспаления,тканевого повреждения и свертывания крови.

Выделяют 3 основных этапаактивации системы комплемента: формирование С3-конвертазы, котораярасщепляет С3 компонент комплемента сыворотки; формирование С5конвертазы, расщепляющей С5 компонент; сборка комплекса мембранной атаки(МАК или терминального комплекса комплемента-С5b-9) на поверхностичужеродной клетки и ее лизис.Активация комплемента происходит различными путями, в зависимости оттриггера. Выделяют классический, лектиновый и альтернативный путиактивации(рис.1).Активацияклассическогопутинеобходимадляосуществления процессов иммунного воспаления.

Его инициация начинается сосвязывания С1q компонента с комплексом антиген-антитело, что приводит кактивации последующих компонентов С2, С4. В результате образуются С2а иС4b фрагменты, формирующие С3-конвертазу классического пути- С4bС2а,действие которой направлено на расщепление центрального компонента длявсей системы комплемента - С3. Лектиновый путь активируется путемвзаимодействия белка- маннан-связывающего лектина (MBL), аналогичногоС1q,сманнозой,входящейвсоставклеточнойстенкинекоторыхмикроорганизмов, а MBL-ассоциированная сериновая протеаза (MASP Mannose-binding protein-Associated Serine Protease) приводит к независимой отантител активации C2 и C4 компонентов комплемента [110].

Активациюлектинового пути комплемента инициируют многие грам-положительные и10грам-отрицательные бактерии, а также биополимеры с многочисленнымиостатками маннозы. Главной C3-конвертазой лектинового пути, как иклассического, является комплекс C4bC2a [43]. Образовавшаяся С3-конвертазарасщепляет С3 компонент до фрагментов С3b и С3а. С3b фрагмент, в своюочередь,присоединяетсякС3-конвертазеиформируетС5-конвертазу(С3bBbC3b), расщепляющую С5 компонент на С5а и С5b фрагменты. С5а и С3афрагменты являются мощными анафилотоксинами и хемоаттрактантами, а С5bфрагмент запускает сборку МАК, общего для всех путей активации, который иосуществляет лизис клетки-мишени.Рисунок 1. Пути активации комплемента(адаптировано из M. K.

Liszewski and J. P. Atkinson. Complement regulatorCD46: genetic variants and disease associations, 2015)1.1.1 Альтернативный путь активации системы комплемента (АПК)АПК впервые был описан в 1950 г. и подробно изучен в 1970-80 гг. Этотпуть, равно как и лектиновый, филогенетически древнее классического, так какбыл обнаружен еще у таких примитивных организмов, как асцидии. Инициацияальтернативного пути начинается непосредственно при взаимодействии синфекционными агентами, а именно с полисахаридной структурой поверхности11клетки, без участия иммунных комплексов.

Таким образом, ранние компонентыкомплемента (С1, С2 и С4) не участвуют в процессе активации, а каскадреакций начинается с С3 компонента (рис. 2).Рисунок 2. Альтернативный путь активации комплемента(адаптировано из J. M. Thurman. Complement in Kidney Disease: CoreCurriculum, 2015)Особенностью АПК является его постоянная минимальная активация(механизм «холостого хода») [34]. Это обеспечивается спонтанным гидролизомС3 компонента комплемента с образованием С3b фрагмента, который можетсвязываться как с патогенами, так и с собственными клетками организма (рис3).

На поверхности клетки С3b связывается с фактором В (CFB), в результатечего образуется нестабильная С3-конвертаза – C3bВ. Под действием фактора D(CFD) от последней отщепляется Ва фрагмент, а оставшийся Вb фрагментстабилизирует молекулу, формируя С3-конвертазу АПК (С3bBb). С3-конвертазарасщепляет С3 на С3а и C3b фрагменты. При присоединении к С3-конвертазеС3b образуется С5-конвертаза (С3bВb(С3b) – энзиматический комплекс,расщепляющий С5-компонент комплемента). При расщеплении С5 образуетсяС5а и С5b фрагмент, запускающий сборку МАК. Отличительной особенностьюС3-конвертазы АПК является ее способность не только присоединять С3b (рис.123), а вновь расщеплять циркулирующие молекулы третьего компонентакомплемента (С3) с формированием дополнительных фрагментов С3а и С3b,которые в свою очередь, опять соединяются с факторами В и D, образуя новыемолекулы мембраносвязанной С3-конвертазы.

Таким образом, система С3конвертазы поддерживает и многократно усиливает свою активность, чтополучило название «петли амплификации» (рис. 3).Рисунок 3. Особенности альтернативного пути комплемента(адаптировано из M. Elvington, M. K. Liszewski, J. P. Atkinson. Evolution ofthe complement system: from defense of the single cell to guardian of theintravascular space, 2016)Кроме того, относительно недавно было установлено, что влиять на АПКмогут и другие белки, на первый взгляд не связанные с системой комплемента, аименно тромбин, который может напрямую действовать на С3 компонент сдальнейшим формированием С3-конвертазы, а также на С5 с образованием С5а[112].

Таким образом, появилось понятие о новом “тромбин-зависимом” путиактивации комплемента (рис. 4).13Рисунок 4. Взаимодействие системы комплемента и гемостаза(адаптировано из U Amara, D Rittirsch, M Flierl. Interaction Between theCoagulation and Complement System, 2008)1.1.2. Регуляция системы комплементаПоверхностьклетокхозяинавнормезащищенаотлокальнойамплификации и депозиции С3b. Эту защиту обеспечивает жесткий контроль состороны ряда регуляторных факторов комплемента, представленных какплазменными, так и мембраносвязанными белками, фиксированными наповерхностиэндотелиальныхклеток.Основныерегуляторныебелкиальтернативного пути активации комплемента - это факторы Н (CFH) и I (CFI) вплазме, а на поверхности мембран - мембранный кофакторный протеин (MCP) итромбомодулин (THBD) [76].Фактор комплемента Н (CFH) является центральным регуляторным белкомАПК [25].