Диссертация (Роль системы комплемента в развитии патологии почек у больных с микроангиопатическими синдромами), страница 9

Дляправильнойтрактовки на первый взгляд не очевидных экстраренальных проявлений (такихкак раздражительность, заторможенность, сонливость), необходима высокаянастороженность лечащих врачей и очень тщательное обследование пациентов.1.3. Роль комплемента в развитии ТМАВсетромботическиемикроангиопатиихарактеризуютсяразвитиемпротромботического статуса, который во многих случаях может бытьобусловленнарушениямивработесистемыкомплемента.Основнымповреждающим фактором при любой ТМА является распространенноетромбообразованиевмикроциркуляторномруслеразличныхоргановвследствие повреждения или дисфункции эндотелия. Очевидным последствиемэтого, независимо от триггерного фактора и механизма повреждения эндотелия,является активация системы гемостаза. Системы комплемента и гемостазаимеют много общего (рис.5).

В физиологических условиях им присущи43защитные функции, однако избыточная их активация может привести ккатастрофическим последствиям. Обе системы активируются каскадным путемна поверхности эндотелия и клеток крови, и в значительной мере зависят отработы белков-регуляторов.Рисунок 5. Взаимодействие системы гемостаза и комплемента(адаптировано из Amara U. et al.Molecular Intercommunication between theComplement and Coagulation Systems.The Journal of Immunology, 2010)В обычных условиях эндотелий, поверхность клеток, базальная мембрана икомпоненты соединительной ткани покрыты отрицательно заряженным слоемгликозаминогликанов, сиаловыми кислотами и/или фосфолипидами, которыеобеспечивают атромботический статус и защищают клетку от активированногокомплемента (рис.6, 1).

Система комплемента не вступает во взаимодействие сзащищенной поверхностью и определяет эту клетку как «свою». Приповреждении клеточной мембраны система комплемента распознает даннуюклетку как «чужую» и активируется, приводя к формированию МАК, врезультате чего клетка погибает и утилизируется.

При нормальных условиях44данный процесс имеет важное биологическое значение для удалениянежизнеспособных и патологических клеток организма и четко регулируетсяCFH. Однако при массивном повреждении клеточной мембраны такимифакторами,какшига-токсинилиАФА,ипринарушениифункциирегуляторных белков активация системы комплемента может приобрестинеконтролируемыйхарактерипривестикразвитиютакназываемых«аутореактивных синдромов» (рис.6, 2)[80]. Кроме комплемент-опосредованнойТМА, к аутореактивным синдромам можно отнести болезнь плотных депозитови С3-гломерулонефрит [27]. В отличие от аутоиммунных заболеваний, такихкак СКВ, например, аутореактивные синдромы развиваются из-за избыточнойактивации компонентов врожденного иммунитета, а не из-за нарушеннойработы приобретенного иммунитета с участием антител и Т-лимфоцитов.Врезультатевоздействиянаорганизмкомплемент-активирующихсостояний и генетически обусловленного дефекта в работе АПК на поверхностиклеток эндотелия усиливается образование МАК.

В эксперементе ex vivo былопоказано, что сыворотка больных аГУС вызывает депозицию С5b-9 наповерхности культуры эндотелиальных клеток. Такой результат был получендля всех больных аГУС, независимо от идентифицированных генетическихвариантов, а также у пациентов без таковых [64]. Эти данные указывают наболее важное значение в патогенезе аГУС именно локальной активации АПК наповерхности эндотелия, по сравнению с активацией в жидкой фазе.

Кромеобщеизвестного литического действия, МАК также может стимулироватьсекрециюмультимеровфактораВиллебранда,влиятьнаактивностьпротромбиназы и тканевого фактора, что приводит к трансформацииатромботического фенотипа эндотелия в протромботический [119, 129]. Крометого,МАКдеполяризацииспособеннапрямуюмембранысактивироватьпоследующейтромбоцитысекрециейзасчетсодержимоготромбоцитарных гранул и высвобождением прокоагулянтов. Данные эффектыбыли продемонстрированы в серии экспериментов, в которых тромбоцитыдобавляли в сыворотку пациентов с аГУС in vitro. Усиление функции45тромбоцитов оценивали по экспрессии CD-40L на их поверхности и поувеличеннойсекрецииР-селектинаитканевогофактора.Ещеоднимдоказательством активирующего влияния комплемента на тромбоциты являетсясниженная активность последних у С3-дефицитных мышей.Патологическаяактивациясистемыкомплемента,обусловленнаяизменениями генов регуляторных белков и/или воздействием мощныхтриггерных факторов, например, инфекции или травмы, приводит с однойстороны, к атаке комплемента на мембраны клеток, контактирующих с плазмой,а с другой - к развитию С5а-ассоциированного воспаления у пациентов с аГУС[81].

В дополнение к механическому повреждению эритроцитов, проходящихчерез суженные просветы сосудов малого калибра, происходит лизисэритроцитов за счет разрушения мембран комплексом мембранной атаки.Результатом этих процессов становится попадание в кровоток гемоглобина ифрагментов мембран, отражением чего является снижение концентрациигаптоглобина и повышение уровня ЛДГ. Воздействие МАК на эндотелийприводит к осмотическому лизису клеток за счет проникновения в них ионовNa. Дополнительным фактором гибели эндотелия служит приток в клетку ионовСа, приводящий к повреждению клеточных мембран.

Аналогичные измененияпроисходят с лейкоцитами и тромбоцитами, что ведет к повышеннойпрокоагулянтной активности с тенденцией к тромбообразованию [107].Возможно и обратное взаимодействие между системой гемостаза икомплемента.Какупоминалосьвыше,системакомплементаможетактивироваться компонентами свертывающей системы крови (рис.5) [75, 102]Так, в экспериментальных исследованиях было установлено, что тромбинобладает активностью С5 конвертазы, приводя к генерации анафилотоксина С5ав отсутствие С3, что указывет на существование тромбин-зависимого путиактивации комплемента [5]. Другие экспериментальные работы показали, чтоактивировать систему комплемента, воздействуя на С3 и С5 компоненты,может, помимо тромбина, ряд факторов плазменного каскада коагуляции – IХа,46Xа, XIа, а также плазмин [5] (рис.5).

Вклад в активацию АПК вносят такжетромбоциты. Оказалось, что их активация, вызванная тромбином, приводит кэкспрессии Р-селектина на мембране этих клеток, что, в свою очередь,активирует АПК на поверхности тромбоцитов [129]. Таким образом, при любойТМА, по-видимому, и система комплемента может влиять на систему гемостаза,икомпонентысвертывающейсистемыкровиспособныактивироватькомплемент. Эти взаимодействия могут обьяснить причину активациикомплемента даже у больных с ТТП, механизм развития которой напрямую несвязан с патологией комплемента.

В исследовании Cataland et al. было показанозначительное увеличение концентрации комплементарных факторов C3a, C5a,C5b-9 и Bb у 38 пациентов с ТТП, хотя и менее выраженное чем у пациентов саГУС [27]. При ТТП комплемент может вторично активироваться вследствииактивации тромбоцитов, а также при повреждении эндотелия и выбросабольшогоколичестватромбина[81].Возможно,тромбин-опосредованнаяактивация комплемента имеет значение и при КАФС.Обсуждается участие системы комплемента и в развитии STEC-ГУС.

Вряде исследований была выявлена повышенная концентрация факторовкомплемента Вb и терминального комплекса комплемента С5b-9 в плазмебольных STEC-ГУС. В экспериментальной мышиной модели STEC-ГУС, уособей, дефицитных по CFB и неспособных активировать АПК, была показанаменьшая степень снижения числа тромбоцитов и меньшая выраженностьпочечного повреждения, что подтверждает роль активации комплемента вразвитии STEC-ГУС [89].

С одной стороны, шига-токсин может активироватьсистему комплемента опосредовано. При повреждении эндотелия и клетоккрови шига-токсином возрастает прокоагулянтная активность и активируетсякомплемент. С другой стороны, шига-токсин является очень мощнымингибитором клеточного синтеза белка, что может приводить к уменьшениюколичества регуляторных белков системы комплемента и способствоватьнарушению контроля ее активации[81].

Кроме того, у части больных STEC-ГУС47(22-28%)выявляютклиническизначимыевариантыгеновсистемыкомплемента, что свидетельствует о роли STEC-инфекции как триггера вразвитии комплемент-опосредованной ТМА [40, 138]1.4. Заключение по обзоруТакимобразом,накопленныекнастоящемувремениданныесвидетельствуют о важной роли системы комплемента в развитии не толькоаГУС, но и других микроангиопатических синдромов, в том числе КАФС, прикотором активация комплемента может быть связана с повреждением мембранкак эндотелиальных клеток, так и циркулирующих клеток крови, когдакомплемент начинает распознавать данные клетки как “чужие” и атаковать их.С другой стороны, при развитии тромботических событий разного генеза вмикроциркуляторном русле система комплемента может активироваться за счетвзаимодействия ее компонентов с факторами свертывающей системы крови, чтовероятно,способствуетдальнейшемураспространениюиподдержаниюпротромботического потенциала.

КАФС остается заболеванием с наименееизученным патогенезом из группы тромботических микроангиопатий, хотя егоклиническая картина очень часто напоминает таковую при аГУС. В связи с этимизучение изменений системы комплемента у пациентов с КАФС представляетсяоправданнымиперспективным.Изучениеновыхаспектовпатогенезажизнеугрожающих микроангиопатических синдромов позволит расширитьтерапевтические подходы и улучшить общий и почечный прогноз пациентов.48Рисунок 6. Нормальная и нарушенная регуляция комплемента49ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫРаботавыполненанабазеКлиникинефрологии,внутреннихипрофессиональных болезней им. Е.М.

Тареева (директор-академик РАН МухинН.А.), Университетской клинической больницы №3, ФГАОУ ВО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 2.1. Характеристика больныхВ исследование были включены 79 пациентов с острым эпизодом ТМА: 38(48,1%) женщин и 41 (51,9%) мужчина в возрасте от 18 до 73 лет (среднийвозраст 33,05 ±11,55).Острый эпизод ТМА диагностировали на основании данных лабораторныханализов: признаки Кумбс-негативной микроангиопатической гемолитическойанемии (МАГА) (снижение гемоглобина в крови в сочетании с повышениемЛДГ и/или со снижением гаптоглобина и/или шизоцитозом в мазкепериферической крови) и тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 150000 в 1 мкл.