Диссертация (Роль системы комплемента в развитии патологии почек у больных с микроангиопатическими синдромами)

Министерство здравоохранения Российской Федерациифедеральное государственное автономное образовательное учреждениевысшего образования Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М.Сеченова(Сеченовский Университет)На правах рукописиДЕМЬЯНОВА КСЕНИЯ АНДРЕЕВНАРоль изменений комплемента в развитии поражения почек у больных смикроангиопатическими синдромамиСпециальность 14.01.29 – нефрологияДИССЕРТАЦИЯна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКозловская Наталья ЛьвовнаМосква − 2018ОглавлениеВВЕДЕНИЕ .........................................................................................................

4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................... 91.1 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА ............................................................................ 91.1.1 Альтернативный путь активации системы комплемента (АПК) . 111.1.2. Регуляция системы комплемента ................................................... 141.1.3.

Исследования системы комплемента ............................................. 161.2. МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ................................................... 181.2.1. Тромботическая микроангиопатия (ТМА) .................................... 181.2.2. Типичный гемолитико-уремический синдром (STEC-ГУС) ....... 241.2.3.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС/комплемент-опосредованная ТМА) ......................................................... 261.2.4. Катастрофический антифосфолипидный синдром ....................... 321.2.5. Поражение почек при ТМА ........................................................... 391.2.6. Экстраренальные проявления при ТМА ........................................

411.3. РОЛЬ КОМПЛЕМЕНТА В РАЗВИТИИ ТМА................................................... 431.4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОБЗОРУ .......................................................................... 48ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ......................................................... 502.1.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ................................................................... 512.2 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................................... 512.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ........................................................................ 542.4. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА. .............................................

562.5. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТКАНИ ПОЧКИ ............................... 582.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........ 592.7 ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ................................................................ 602.8. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ....................................................................... 61ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ...............

633.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ КАФС И АГУС 633.1.1. Гематологические проявления ....................................................... 6323.1.2 Предрасполагающие факторы (триггеры) ......................................

643.1.3. Характеристика дебюта острого эпизода ТМА ............................ 683.1.4. Характеристика поражения почек .................................................. 703.1.5. Артериальная гипертензия (АГ) ..................................................... 793.1.6. Экстраренальные проявления ТМА ............................................... 803.2. ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................... 943.3. ИСХОДЫ ....................................................................................................

973.4. ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА .................................................. 1083.4.1. Факторы комплемента и поражение почек ................................. 1123.4.2. Факторы комплемента и гематологические маркеры ТМА ...... 1133.5. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА У ПАЦИЕНТОВАГУС .............................................................................................................

113ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ............. 117ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................... 134ВЫВОДЫ ........................................................................................................ 135ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 136СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................ 137СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 1393ВВЕДЕНИЕАктуальность темыКомплемент- это мощная неспецифическая система защиты организма отвнешних агрессий и внутренних нарушений [110]. Её работа строгоконтролируется целым рядом регуляторных факторов. В некоторых случаяхфункционированиесистемынарушается,чтоприводиткбезудержнойактивации комплемента с образованием избыточного количества мембранатакующего комплекса (МАК) [81].

Воздействие МАК приводит к повреждениюи лизису как патологических агентов, так и собственных клеток, включая клеткиэндотелия, что, в свою очередь, запускает процесс микротромбообразования. Насегодняшний день известно несколько заболеваний, основным клиникоморфологическим проявлением которых является синдром тромботическоймикроангиопатии.ВнефрологииГемолитико-УремическийСиндромэто,впервую(а-ГУС),вочередь,патогенезеатипичныйкоторогонеконтролируемая активация системы комплемента играет ключевую роль, чтобыло впервые доказано в 1998 г. [98]. Однако, помимо аГУС, четко определенароль дисрегуляции комплемента при С3-нефропатии, одном из вариантовмембранопролиферативного гломерулонефрита, при которой именно патологиякомплемента является основным звеном патогенеза [127].

Участие комплементав развитии и других нефрологических заболеваний (разные морфологическиеварианты гломерулонефритов: IgA-нефропатия, мембранозный, волчаночныйнефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями при АНЦАваскулитах) сегодня интенсивно изучается [100]. Обсуждается значениекомплементавтромботическойпатогенезеантифосфолипидноготромбоцитопеническойпурпурысиндрома(ТТП)[17,(АФС)27].иРолькомплемента в развитии данных заболеваний не вызывает сомнений, однакоизучена не достаточно.

Также не разработаны единые лабораторные маркерыдля выявления комплемент-опосредованных состояний. Кроме того, интерес кэтойпроблематикесвязансизобретениемлекарственногопрепарата,4эффективноблокирующегосистемукомплемента,которыйуспешноприменяется для лечения аГУС [69]. Таким образом, исследования роликомплементарных факторов в развитии тромботической микроангиопатиинеобходимы для разработки современных подходов к диагностике и лечениювышеперечисленных заболеваний.Степень разработанности темыИзменения системы комплемента при атипичном ГУС были показаны вомногих исследованиях зарубежных авторов. Несмотря на сходство клиническойкартины аГУС и КАФС, роль комплемента в развитии катастрофического АФСдо настоящего времени не изучалась.

При этом участие комплемента впатогенезе классических вариантов АФС не вызывает сомнений и былопоказано в отечественных работах (Козловская Н.Л.) и зарубежных (G.Girardi).Исходя из вышеуказанного, выбранная тема диссертационного исследованияпредставляет интерес, как с точки зрения фундаментального изучения роликомплемента в развитии жизнеугрожающего состояния у 1% больных сантифосфолипидными антителами, так и с точки зрения практическогоприменения полученных данных для обследования и лечения больных с КАФС.Цель исследованияОценить изменения системы комплемента у больных с КАФС в сравнениис аГУС для выработки подходов к обследованию и лечению больных.Задачи исследования1.Сравнить клинико-лабораторные проявления и характер течения острогоэпизода тромботической микроангиопатии у больных КАФС и аГУС2.Исследовать содержание в сыворотке крови белков, принимающихучастие в формировании С3 конвертазы альтернативного пути комплемента(АПК)- факторов B и D, а также активность компонентов комплемента С3,С4 убольных КАФС и аГУС3.Определить содержание и активность белков, регулирующих работу АПК– факторов Н и I у больных КАФС и аГУС54.Провести сравнительный анализ изменений системы комплемента убольных КАФС и аГУСНаучная новизнаВпервыесравнительноевотечественнойисследованиенефрологическойультраредкихпрактикезаболеванийпредпринято–аГУСикатастрофического антифосфолипидного синдрома (КАФС): дана их клиниколабораторная характеристика, проведено исследование комплементарныхфакторов, принимающих участие в формировании комплекса С3 конвертазыальтернативного пути активации комплемента и регуляторов его активности убольных катастрофическим антифосфолипидным синдромом (КАФС) и аГУС,установлены независимые статистически значимые факторы, влияющие налетальный исход в группе аГУС.Научно-практическая значимостьПолученные данные позволяют предположить новую теорию патогенезакатастрофическогоантифосфолипидногосиндрома,чтообосновываетпроведение дальнейших исследований в этой области.