Диссертация (Репаративные и предраковые процессы при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки), страница 6

Особое внимание этот фактор привлекает какрегулятор роста опухолей и формирования метастазов.Фактор, индуцируемый гипоксией (HIF)-1 альфа представляет собойдимерный белковый комплекс, который играет важную роль в реакции организмана низкие концентрации кислорода или гипоксию. HIF-1 является одним изосновных генов, участвующих в процессе гомеостаза, который может вызватьусиление васкуляризации в гипоксических областях, таких как зоны локальнойишемии и опухоли. HIF-1 является фактором транскрипции для десятков39генов-мишеней; HIF-1 также имеет важное значение для иммунологическихреакций и является одним из важнейших физиологических регуляторовгомеостаза, васкуляризации и анаэробного метаболизма. Кроме того, HIF-1изучается все больше из-за его предполагаемого терапевтического потенциала,так как его экспрессия вызывает ангиогенез, а повышение экспрессии этого гена упациентов, страдающих ишемическими заболеваниями, может способствоватьпролиферации сосудов.

В противоположность этому, его ингибирование имеетпотенциал к торможению процессов канцерогенеза, так как HIF-1 такжеспособствует выживанию и размножению раковых клеток из-за его ангиогенныхсвойств.HIF-1 играет ключевую роль в ответе клеток на гипоксию, в том числе врегуляции генов, вовлеченных в ангиогенез, механизмы регуляции выживанияклеток, энергетического метаболизма, апоптоз и пролиферацию [109, 123].

HIF-1состоит из альфа- и бета- субъединиц [129], эти субъединицы склонны кпротеасомной деградации (белок-супрессор опухолей фон Гиппеля-Линдау) принормальных условиях, но гипоксия способствует их стабилизации [78].Недостатоккислородаприводиткферментативнойинактивациипролилгидроксилазы домен-содержащих белков, что приводит к накоплениюHIF-1-альфа и его транслокации в ядро, где он соединяется с HIF-1-бета, врезультате чего образуется HIF-1. Сверхэкспрессия HIF-1 обнаруживается приразличных раковых заболеваниях [140, 118].

Исследования патогенеза рака учеловека в различных источниках демонстрируют очевидную связь между40смертностью и гиперэкспрессией HIF-1. Вышеупомянутое утверждение позволяетпредположить, что HIF-1α, весьма вероятно, имеет биологическое участие вразвитии рака, включая рак шейки матки.Кольпоскопическое исследованиеНа сегодняшний день наиболее ценные сведения получают в результатекольпоскопии.Кольпоскопическоеисследованиеможетпроводитьсябезмедикаментов – это простая кольпоскопия, носящая ориентировочный характер.Для получения более четких и характерных картин заболевания исследованиепроводится с использованием 2% раствора Люголя и уксусной кислоты (3%). Эторасширенная кольпоскопия. Уксусная кислота способствует относительнойанемизации слизистой оболочки стенок шейки матки из-за сокращениякровеносныхсосудов,благодарячемупроявляетсячеткостьрельефаэпителиального повреждения и сосудистого рисунка.

Учитывая литературныеданные и собственные наблюдения, кольпоскопия, особенно в сочетании с пробойШиллера, является эффективном методом диагностики рака и предрака шейкиматки. При помощи этого метода могут быть выявлены более отчетливоподозрительные места, которые подлежат биопсии. Систематическое применениекольпоскопии позволяет выявлять те или иные изменения в шейке матки еще втот момент, когда невооруженному глазу она представляется неизмененной. Вчастности, это касается лейкоплакий, которые бывают так малы, что при обычныхметодах исследования их легко пропустить, хотя такого рода измененияслизистой половых органов встречаются не так уж редко.

Однако этот метод не41получил широкого распространения, так как кольпоскопия требует большогоопыта и отнимает много времени, что затрудняет ее широкое применение вовремя амбулаторных приемов и при скрининге РШМ. Кроме того, кольпоскопияне исключает необходимости проведения биопсии в подозрительных случаях дляустановления окончательного диагноза.Скрининг рака шейки маткиПрирода РШМ рассматривается как последовательный многоступенчатыйпроцесс: от неизменного эпителия шейки матки до интраэпителиальнойнеоплазии и инвазивного рака [88].

Профилактику РШМ можно проводить путемранней диагностики предраковых процессов, системного скрининга и вакцинации.В тех странах, где качество и распространенность скрининга высока, отмечаетсяснижение частоты развития инвазивного рака шейки матки на 90% [5]. Насегодняшний день, вопрос о периодичности проведения, использования маркѐрови методов диагностики и скрининга РШМ, особенно при транзиторной инфекции,остаются спорными. Американское общество по кольпоскопии и патологиишейки матки рекомендует начинать программу скрининга РШМ с 21 года. Дляженщин 21-30 лет, приоритетом пользуется цитологический метод с интервалом 3года, а для женщин 30-65 лет, надо проводить и цитологию, и ВПЧ-тестированиекаждый 5 лет, после 65 лет скрининг РШМ не проводится. В Дании возрастначала скрининга РШМ – 23 года, во Франции – 25 лет, в Финляндии – 30 лет.Для эффективности скринингового теста необходимо, чтобы он обладалдостаточной специфичностью, чувствительностью и высокой прогностической42ценностью.Программыдляскринингаракашейкиматкинаосновецитологического исследования показали снижение заболеваемости и смертности,вызванной этим новообразованием [21].

ВПЧ-тестирование тоже показало своюэффективность в скрининге женщин с ASC-US и L-SIL, но было обнаружено, что,по крайней мере, 80% образцов цитологии были положительными на ВПЧ. Крометого, большинство ВПЧ-инфекций носит транзиторный характер, практически в90% случаев наблюдается самоизлечение в течение 2 лет [83, 131]. ПикВПЧ-положительныхженщин обычно приходится на молодой возраст – 25% -65%, с устойчивым снижением у женщин старше 35 лет - 10% - 30%, поэтому,диагностическая ценность теста на наличие ВПЧ весьма велика. [131, 57, 32]. Наэтом основании ВПЧ-тестирование в сочетании с цитологическим тестомофициально одобрено в США для первичного скрининга среди женщин старше 30лет [120, 28]Таким образом, анализ литературы по проблеме предрака и рака шейкиматки показал, что многие вопросы его пато- и морфологии остаютсянерешенными и спорными, например:1) Имеет ли диагностическую значимость ВПЧ-тестирование и жидкостнаяцитология при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии уженщин до 30 лет и старше.2) Эффективность двойного иммуноокрашивания p16/Ki-67 в сочетании сжидкостнойцитологиейиВПЧтестированиемпривыявлениицервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки.433) Особенности канцерогенеза и участие в нѐм СЭМС.4) На какой стадии канцерогенеза РШМ происходит злокачественнаятрансформация в зонах СЭМС.5) Когда и на какой стадии канцерогенеза РШМ возникают раковыестволовые клетки.Для решения перечисленных вопросов была поставлена цель: изучитьморфологические и молекулярно-генетические особенности процессов репарациии злокачественной трансформации шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции.

Задачиисследования заключались в следующем:1) Сравнить цитологические и ИЦХ характеристики материала шейки матки,взятого у женщин до и после 30 лет с репаративными и предраковымиВПЧ-ассоциированными патологиями шейки матки.2) Определить наличие онкогенных типов вируса папилломы человека вматериале шейки матки, взятого от женщин до и после 30 лет срепаративными и предраковыми ВПЧ-ассоцированными патологиямишейки матки.3) Сравнить морфологические и ИГХ характеристики СЭМС разных видов,которыеобнаруживаютсяприрепаративныхипредраковыхВПЧ-ассоциированных патологиях шейки матки.4) Определить наиболее значимые дифференциренциально-диагностическиеморфологические признаки и молекулярные маркеры репаративных ипредраковых процессов на фоне ВПЧ-инфекции.44ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Материал исследованияИсследование проводилось на кафедре патологической анатомии лечебногофакультета имени академика А.И.Струкова (зав.

кафедрой – д.м.н., профессорЕ.А.Коган) ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и в ФГБУ «Научныйцентр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова»(директор центра – академик РАН, д.м.н. профессор Г.Т.Сухих) Минздрава РФ.С целью создания групп было проведено клинико-морфологическоеисследование материала от 4672 женщин в возрасте от 17 до 56 лет (среднийвозраст 36,5 лет), проходивших обследование и лечениев ФГБУ «Научныйцентр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова»Минздрав РФ за 2013, 2014 и 2015 год.

Обследование всех 4672 женщинпроводили по общепринятому протоколу: клинический осмотр, взятие мазков вSurePath виалы (BD, США), приготовление цитологических препаратов,окрашенных по Папаниколау, с помощью TriPath процессора (BD, США), оценкамазков по системе ―Bethesda‖ [114]. В результате были отобраны 3 группыженщин:1) 91 женщина для оценки эффективности ВПЧ-тестирования методомПЦР-НВижидкостнойцитологиипривыявленииВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии у женщин до 30 лет истарше.452) 148 женщин для оценки эффективности комплекса методов: жидкостнойцитологии, двойного иммуноокрашивания p16/Ki67 и ВПЧ-тестированияметодом ПЦР-НВ при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии.3) 61 женщина для изучения морфологических и иммуногистологическихособенностей СЭМС разных видов.На первом этапе в исследование была включена 91 пациентка в возрасте от 17до 56 лет с проведением следующих исследований: 1) выявление патологиишейки матки после жидкостной цитологии; 2) выполнениекольпоскопии сприцельным взятием измененных или подозрительных участков цервикальногоканаладлягистологическогомолекулярно-биологическогоисследования;исследованиясцелью3)проведениеизученияэкспрессиимаркеров p16/Ki-67 и генотипов ДНК ВПЧ в цитологических препаратах,приготовленных из остаточного материала виал.

Случаи исключались наосновании следующих признаков: 1) отсутствие эпителия переходной зоны вцитологическом мазке, малое количество клеток или неинформативный анализ; 2)чрезмерное и недостаточное окрашивание p16/ki67 в ИЦХ.По гистологическому диагнозу и возрасту 91 пациентку разделили еще на 6групп: пациентки до 30 лет с хроническим цервицитом, ЦИН < 2 степени илиЦИН ≥ 2 степени; пациентки после 30 лет с хроническим цервицитом, ЦИН < 2степени или ЦИН ≥ 2 степени. Оценивалась диагностическая значимостьВПЧ-тестирования, проведенного методом ПЦР-НВ, жидкостной цитологии приВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии у женщин до 30 лет и старше.46Гистологический диагноз рассматривался как золотой стандарт для оценкиэффективности ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ на приборе Cobas 4800 иметода жидкостной цитологии.На втором этапе выявлялась чувствительность и специфичность методовдвойного окрашивания р16/Ki-67.