Диссертация (Репаративные и предраковые процессы при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки), страница 2

Диагностика ВПЧ-ассоциированного предрака шейки матки и скрининг РШМу женщин моложе 30 лет должны начинаться с жидкостной цитологии в связи свысокойчастотойтранзиторнойВПЧ-инфекции.ДиагностикаВПЧ-ассоциированного предрака шейки матки и скрининг РШМ у женщинстарше30лет–сВПЧтестирования,чтоопределяетсяэволюциейпатологического процесса и экономическими факторами.2. Ранняя диагностика предрака и рака шейки матки должна базироваться наиспользовании комплекса методов: жидкостной цитологии, ВПЧ-тестированияметодом ПЦР-НВ и ИЦХ с двойной окраской р16/Ki67 - это значительноповышает их чувствительность и специфичность.3.Патогенез и морфогенез ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного ракашейкиматкисвязанспоследовательнымразвитиемОct4-позитивныхрепаративных, неопластических и раковых СЭМС.Степень достоверности и апробация работыРабота выполнена на высоком научно-методическом уровне и на большомколичествематериаламорфологическихи(300пациентов)молекулярныхсиспользованиемметодовисследования,современныхадекватныхпоставленным задачам.11Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедрыпатологической анатомии им.

акад. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 19 апреля 2016 года. Результаты исследования докладывались иобсуждались на XXVI европейском патологическом конгрессе (Белград, 2015), наXXX международной конференции по ВПЧ (Лиссабон, 2015). В 2014 году нанаучно-практическойконференциимолодыхученыхистудентовсмеждународным участием «Путь в науку» работа награждена дипломом Iстепени.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,анализеиобобщенииполученныхрезультатов.Вкладавтораявляетсяопределяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапахисследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической иклинико-морфологической реализации до обсуждения результатов в научныхпубликациях и докладах и их внедрения в практику. Автором установленыоптимальнаяпериодичностьпроведенияскрининга,целесообразностьиспользования маркѐров и современных методов диагностики РШМ на раннихэтапах, а также дополнена современная теория канцерогенеза РШМ с точкизрения образования репаративных, неопластических и раковых СЭМС.12Публикации результатов работыПо теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи вжурналах, рекомендованных ВАК и индексируемых в SCOPUS, а также 2 тезисовна английском языке в журналах, индексируемых в SCOPUS.Внедрение результатов диссертации в практикуРезультаты исследований используются при диагностике РШМ в центральномпатологоанатомическом отделении Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова, причтении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологическойанатомии имени академика А.И.Струкова.Объем и структура диссертацииРабота изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования,результатов и обсуждения, заключения, выводов. Список литературы состоит из140 источников, из которых 19 принадлежит российским авторам и 121зарубежным авторам.

Диссертация проиллюстрирована 40 рисунками, включает 4таблицы и 28 диаграмм.13ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Эпидемиология РШМРакшейкиматкиявляетсянаиболеераспространеннойформойонкологической патологии женской репродуктивной системы. По заболеваемостиРШМ занимает 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место средизлокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и ракатолстой кишки) и составляет 9,8% [16]. В 2012 году было зарегистрировано527,624 случаев заболеваемости РШМ во всем мире [132], в 265,653 случаяхотмечался летальный исход.

Смертность от РШМ занимает 9-е место среди всехзлокачественных опухолей и 2-е место среди эпителиальных злокачественныхопухолей женской репродуктивной системы [133].РШМ наиболее часто поражает женщин в возрасте до 35 лет, нередко споследующим летальным исходом [33]. В РФ заболеваемость РШМ растетежегодно, что свидетельствует о недостаточности мероприятий связанных спервичной и вторичной профилактики данного заболевания. В 2010 г.

в Россиибыло зарегистрировано 14,7 тыс. больных РШМ. Смертность от РШМ в среднемпо России в 2010 г. составляла 5,2 на 100,000 и на сегодняшний день являетсяосновной причиной смерти среди всех женщин с онкологическими заболеваниямив возрасте от 15 до 40 лет (±19,5).

После 40 лет смертность от РШМ переходит на2-е место (9.7%) [1]. Выживаемость больных раком шейки матки зависит преждевсего от уровня системы здравоохранения в различных регионах. В менеесоциально-экономических развитых странах диагностика РШМ в большей14степени проводится уже на поздней стадии заболевания, поэтому регистрируетсянизкая выживаемость больных.

5-летняя выживаемость среди женщин сдиагнозом поздней стадии рака шейки матки примерно на 30% меньше, чем вболее развитых странах [110].Клиническая симптоматика у пациенток с заболеваниями шейки матки, какправило, бывает обусловлена наличием сочетанной патологии матки (эндо- имиометрия). Сочетание миомы матки с аденомиозом и/или гиперпластическимпроцессом эндометрия у пациенток с ЦИН III (47,6%) и раком шейки матки(59,1%) (p<0,05) встречается значительно чаще, чем сочетание с другимипатологиямишейкиматки.Данныйфакт,по-видимому,обусловленвзаимостимулирующим влиянием патологических процессов эндо- и миометрияна состояние шейки матки, которое реализуется через механизмы межклеточныхвзаимодействий факторов роста [17].1.2. Этиология РШМСуществует несколько факторов риска развития рака шейки матки: курение[36], употребление алкоголя, вирусная инфекция, раннее начало половой жизни,большое количество половых партнеров, частые половые контакты, наличиепартнеров, имевших контакты с женщиной, больной раком шейки матки илиимеющей аногенитальные кондиломы; беременность, дефицит витаминов A и C,использование оральных контрацептивов [64], изменение иммунного статуса[107], другие гинекологические заболевания [46, 66].15Однако основным фактором риска развития РШМ является вирус ВПЧ [56,127, 27].

Большинство ученых полагают, что тип ВПЧ, субгеномные фрагментырегиона E6 и E7, интеграционный статус ДНК у ВПЧ напрямую связаны сканцерогенезом [126, 119, 62]. ВПЧ обнаруживается практически в 99.8% случаевинвазивного рака шейки матки и в более 60% ЦИН [127].ВПЧ – семейство мелких ДНК-содержащих вирусов, которые относятся кподгруппе А семейства паповирусов (Papoviridae) и способны инфицироватьплоскоклеточный эпителий или клетки с потенциалом превращения в плоскийэпителий. Вирионы ВПЧ имеют сферическую форму, достигая в диаметре до 55нм, капсид имеет кубический тип симметрии и построен из 72 капсомеров. Всоставе вириона присутствуют два слоя структурного белка: внутренние белки,соединенные с ДНК, являющиеся клеточными гистонами, и капсидные белки,которые являются типоспецифическими антигенами. Соответствующий генвируса состоит из early region (E6, E7, E1, E2, E4, E5), later region (L1, L2), longcontrol region (регулирует образование белковых вирусных частиц) [77].В настоящеевремясуществует около 200видов ВПЧ, которыеклассифицируют по генотипам в зависимости от последовательности генов,кодирующих основной капсидный белок L1.

В пределах видов отдельные вирусыпоказывают предрасположенность к поражению либо кожи, либо слизистыхоболочек, а в пределах этих групп вирусы также могут быть разделены на типы,имеющие высокий или низкий канцерогенный потенциал. Пятнадцать типов ВПЧбылиопределеныкактипысвысокимонкогеннымриском16(16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59-68-73-82) [53]; в 95% случаев именно ониявляются причиной возникновения рака шейки матки. Типы 16 и 18 являютсянаиболее распространенными и обнаруживаются примерно в 70% случаеввозникновения всех плоскоклеточных карцином и в 85% всех аденокарцином[90].Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейкиматки, варьирует в различных географических регионах. Например, примолекулярно-эпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительницЧехии в 1999 году методом ПЦР-НВ, ВПЧ был обнаружен в 44% исследованныхобразцов.

Анализ продуктов ПЦР-НВ позволил выявить 22 различных типа ВПЧ.Чаще всего (в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16.Смешанная инфекция с различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4%случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекциюобнаруживали в 23,0% случаев, а у женщин с ЦИН - в 59,4% случаев. При этомчастота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5%[117]. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковымипоражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ 58[34]. До сих пор точно не определены степень вирусной нагрузки и длительностьнахождения ВПЧ в организме женщины, необходимые для развития РШМ, таккак в некоторых случаях неоплазии возникают после короткого периодаперсистирования, а иногда вирус самопроизвольно исчезает после длительногопериода нахождения в организме особенно у молодых женщин [82].171.3.

Патогенез РШМ1.3.1 Роль ВПЧ в канцерогенезе РШМРазвитие РШМ - это всегда многостадийный процесс. ВПЧ воздействует наэпителиальные клетки базального слоя, поэтому для возникновения ВПЧинфекции необходимы микроповреждения генитального эпителия. В момент,когда происходит инфицирование ВПЧ, вирионы достигают базальной мембранычерез микротравмы в зоне трансформации. Капсид ВПЧ состоит из основногокапсидного белка L1 и малого капсидного белка L2. При проникновении ВПЧ вклетку капсид претерпевает многочисленные изменения конформации, что врезультате приводит к эндосомальному поглощению вириона и последующемутранспорту белка L2 вместе с вирусной ДНК в комплекс Гольджи [44]. Далееследует первый этап развития инфекционного процесса – репликация. Сперваэкспрессируются ранние гены Е1, Е2, Е5, Е6 и Е7, затем происходит снижение ихэкспрессии и постепенно нарастает экспрессия поздних генов L1 и L2.При ВПЧ инфекции онкобелки Е6 и Е7 приводят к генетическойнестабильности за счет мутаций и вследствие эпигенетических модификаций(аномальное метилирование и ацетирирование), результатом которых являетсяусиленная опухолевая трансформация вирус-инфицированных клеток.