Диссертация (Репаративные и предраковые процессы при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки), страница 4

Резервные клетки расположеныпод цилиндрическим эпителием на базальной мембране, а также подмногорядным эпителием переходной зоны. Резервные клетки появляются иисчезаютвзависимостиотфункциональногосостоянияорганизмаихарактеризуются бипотентностью, т. е. способностью превращаться в плоскийили призматический эпителий. Репарация тканей основывается на пролиферациистволовых и прогенеторных клеток для замены утраченных тканей. Приповреждении слизистой шейки матки процессу регенерации способствуетускоренная пролиферация эпителиальных клеток, а также участие стволовыхклеток эпителия шейки матки. При повреждении некоторые крипты разрушаются,для их регенерации остаточные потенциальные стволовые клетки начинают25осуществлять функцию стволовых клеток, разделяя ее равноценно между собой.Прихроническомповреждениииливоспалениистволовыеклеткипролиферируют под непрерывной стимуляцией.Процессплоскоклеточнойметаплазии,происходящийвзонетрансформации шейки матки, также предполагает важную роль резервных клеток,лежащих в базальном слое, как для регенеративных процессов цилиндрической,такиплоскоклеточнойэпителиальнойрегенерации.Морфологическиеисследования показали, что резервные клетки являются недифференцированнымии обладают способностью к плоскоклеточной дифференцировке (метаплазии).Базальные клетки экзоцервикального эпителия более дифференцированы,способны только к образованию плоского эпителия, и, следовательно, менеепригодны в качестве стволовых клеток эпителия шейки матки [113].1.4.2.

Классификация предрака шейки маткиВ 1973 г. R.M.Richart предложил классификацию предопухолевыхизмененийшейкиматки[100],включающуютермин«цервикальнаяинтраэпителиальная неоплазия», которая подразделяется на три степени: ЦИН I цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой степени, ЦИН II цервикальная интраэпителиальная неоплазия умеренной степени, ЦИН III –цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени и плоскоклеточнаякарцинома in situ.26Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – это предраковая патология,в основе которой лежит многостадийный процесс, в случае отсутствияадекватного лечения неизбежно приводящий к развитию инвазивного ракаМикроинвазивный РШМ выявляется только при микроскопическомисследовании, а не при клиническом обследовании. В соответствии с системойстадирования рака шейки матки, диагноз микроинвазивного рака ставится, когдаглубина инвазии составляет не более 5 мм от базальной мембраны, а ширина – неболее 7мм.

Клинически инвазивная плоскоклеточная карцинома шейки маткиманифестируетприходящимивлагалищнымикровотечениями,иногдасопровождающимися болями. В сыворотке крови пациенток часто выявляютсяраково-эмбриональный антиген CA-125 и субфракция TA-4, называемаяантигеном плоскоклеточного рака [134].1.4.3. Сфероидные структурыСфероидные структуры впервые были описаны в культурах стволовыхклеток, они активно используются в тканевых принтерах для воссоздания тканей.В 1992г. была продемонстрирована пролиферация клеток, выделенных изполосатого тела головного мозга мышей, под воздействием фактора роста in vitro,а также формирование данными клетками сфероидных структур[98]. ПохожиеСЭМС, включающие раковые стволовые клетки, обнаруживаются in vivо припредраке и раке простаты [50], молочной железы [92], яичников [139], а также примеланоме[47].27В ранних исследованиях ниш стволовых клеток было обнаружено СЭМС вплоском эпителии при различных ВПЧ-ассоциированных патологиях шейкиматки [11].

Также описаны клеточные составы СЭМС и функциональное значениев репарации плоского эпителия при ВПЧ-ассоциированном хроническомцервиците: обнаружение СЭМС в пласте плоского эпителия осуществлялось поэкспрессии маркера эмбриональных стволовых клеток Oct-4 в зоне НСК. Частьсфероидов, не имеющие признаков клеточного атипизма, не экспрессировали р16,а только Ki67, были названы репартивными СЭМС, в то время как другие СЭМС,построенные из атипичных клеток, экспрессирующих и Ki67 и p16, получилиназваниеопухолевыхСЭМС[65].Врепарациислизистойоболочкицервикального канала при ВПЧ-ассоциированном хроническом цервицитеучаствуютособыеэпителиально-мезенхимальныесфероидныеклеточныеструктуры, формирующиеся в зоне ниши стволовых клеток и обладающиепролиферативной активностью.Репаративные сфероиды описаны как структуры, представляющие собойклоны клеток с признаками стволовых клеток и функционирующие какрепаративные при хроническом цервиците, которые могут потенцироватьмезенхимально-эпителиальный переход.При двойной окраске р16INK4A и Ki67 в описанных СЭМС выявляласьэкспрессия только Ki67 в отдельных эпителиальных и эндотелиальных клетках.Онкомаркерр16INK4AвклеткахСЭМСприхроническомцервицитеотсутствовал.

СЭМС отчетливо визуализировались в участках хронического28цервицита за счет более высокой, по сравнению с прилежащим эпителием,экспрессии их клетками Оct4, CD34, CD44, E-cadherin.В связи со сходством морфологии СЭМС в культурах стволовых клеток иопухоляхвлитературеобсуждаетсявопросовзаимосвязиСЭМСснеизмененными и трансформированными стволовыми клетками [125, 47].Возможность участия тканевых стволовых клеток в канцерогенезе и развитии изних раковых стволовых клеток подтверждается в экспериментах на животных [85,86] и обнаружением маркеров стволовости в раковых клетках, например,АLDH1 и СD34. Также открытым остается вопрос о переходе метаболизма клетокСЭМС на гликолитический путь в соответствии с теорией канцерогенезаВарбурга. Однако, вопросы об идентичности СЭМС при ЦИН и плоскоклеточнойкарциноме, а также их связь со стволовыми клетками, прежде всего с раковымистволовыми клетками, остаются не изученными.1.5.Методыморфологическойдиагностики,ВПЧ-тестирование,кольпоскопия и скрининг РШМВ начале и середине прошлого века рак шейки матки выявлялся в основномпосле появления клинической симптоматики.

Диагностика рака шейки маткиосновывалась на оценке жалоб и результатах гинекологического осмотра, чтоявлялось достаточным для установления диагноза далеко зашедшего процесса. Внастоящее время для диагностики рака шейки матки применяют общий протоколобследования: клинический осмотр, взятие мазков в SurePath виалы (BD, США),приготовление цитологических препаратов, окрашенных по Папаниколау, с29помощьюTriPathпроцессора(BD,США),оценкамазковпосистеме―Bethesda‖[114].Цитологические морфологические характеристикиОдин из применяемых методов - это приготовление мазков путѐм взятияотделяемого с поверхности шейки матки.

Методы взятия мазков из отделяемогоразличны: аспирационный метод, метод получения отпечатков, метод получениясоскоба. Материалы наносятся на предметные стекла, обрабатываются яичнымбелком, смешанным с глицерином. Фиксируются в 96% спирте с эфиром(1:1),окрашиваются специальными патентованными красками по Папаниколау. Примикроскопическом исследовании могут выявить клетки с признаками атипии.В 1988 г. вг.

Бетесда была разработана терминологическая системаБетесда. (Terminology Bethesda System, TBS). TBS наиболее соответствуетбиологии цервикального канцерогенеза и в настоящее время внедрена вбольшинстве стран мира.Согласно TBS [114], начальным компонентом интерпретации цервикальныхмазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет начувствительность цитологического метода. TBS-2001 предполагает две категорииобразцов: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».Для классификации образца как «удовлетворительный», препарат долженсодержать как минимум 8000-12000 хорошо визуализируемых плоских клеток втрадиционном мазке и 5000 плоских клеток в материале жидкостногоцитологическогоисследования.Кобозначению«удовлетворительный»30обязательны комментарии цитолога о наличии или отсутствии элементовэндоцервикса или зоны трансформации.Адекватная интерпретация цервикального мазка возможна только в случае егоклассификации как «удовлетворительный».

В результате каждый мазок долженбыть отнесен к одной из следующих групп: Образцы,вкоторыхнетклеточныхпризнаковнеоплазии,идентифицируются как «негативные в отношении интраэпителиальногопоражения или злокачественности» (NILM). Клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, ноколичественно или качественно недостаточны для постановки диагноза«плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» (SIL), относят ккатегории «клетки плоского эпителия с атипией неясного значения»(ASC-US). Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (L-SIL)являютсяморфологическимотражениемцитопатическогоэффектавирусной инфекции и включают койлоцитоз и другие цитологическиепризнаки ВПЧ, а также слабо выраженную дисплазию (ЦИН I). Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (H-SIL)часто связаны с вирусной персистенцией, высоким риском прогрессии ивключают умеренную или тяжелую дисплазию (ЦИН II, ЦИН III).31Цитологическая степень дезорганизации эпителия не может быть оцененанепосредственно.

Вместо этого определение тяжести патологии основано нахарактеристике ядер и степени зрелости клеток, т.е. на ядерно-цитологическомсоотношении.Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US) – измененияядра можно наблюдать в отдельных клетках, пластах и скоплениях клеток, этиизменения характеризуются следующим: Увеличением ядра в 3 раза по сравнению с нормальными ядрами клетокпромежуточного типа; Легкой гиперхромией; Увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения; Слабой извитостью ядерной мембраны; Однородно распределенным хроматином, но со слабой зернистью.Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (L-SIL) –клетки сохраняют способность к созреванию в наружной части промежуточного иповерхностном слоях плоского эпителия.