Диссертация (Репаративные и предраковые процессы при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки), страница 8

В образцах с диагнозом L-SIL ВПЧ тестбыл положительным в 19 случаях из 23 (82,6 %): в 8 образцах из 10 (80,0%) вгруппе пациенток ≤ 30 лет и в 11 из 13 (84,6%) в группе пациенток >30 лет. Вмазках с H-SIL ДНК ВПЧ обнаружили в 19 образцах из 21 (90,5%): в 4 образцах из5 (80,0%) в группе пациенток ≤ 30 лет и в 15 из 16 (93,8%) в группе пациенток >30лет. Полученные результаты делают очевидным тот факт, что после 30 летчастота выявления ДНК ВПЧ коррелирует с увеличением степени ЦИН ицитологическим диагнозом, зависимость статически значима (коэффициенткорреляции Пирсона-0.542). (Диаграмма.1).Из диаграммы 1 видно, что при NILM в группе женщин до 30 лет ДНК ВПЧвыявляется чаще, чем у более взрослых женщин, Это можно объяснитьвременным присутствием вируса в организме, а именно его транзиторнымхарактером у молодых женщин до 30 лет.

В данном случае от лечащего врачатребуется только наблюдение пациенток и проведение противовирусной терапии.57Диаграмма 1 Частота выявления ДНК высокоонкогенных типов ВПЧ вразличных возрастных группах.Частота развития ЦИН зависит и от типа вируса, что подтверждают данныелитературы[79].Результатынашегоисследованиявкладаразличныхвысокоонкогенных типов ВПЧ в развитие ЦИН представлены на рисунках 2,3. Вразвитие патологии шейки матки высокой степени выраженности (H-SIL)весомый вклад вносит ВПЧ 16 типа (Диаграмма.2).

Этот тип ВПЧ обнаружили у 9из 15 (60,0%) пациенток старше 30 лет. У женщин моложе 30 лет с H-SILодинаково часто 2 из 4 (50,%) выявляли суммарный пул двенадцати высокоонкогенных типов ВПЧ и ВПЧ 16 типа. У женщин с L-SIL моложе 30 лет чаще 5из 8 (62,5%) выявляли двенадцать других высокоонкогенных типов ВПЧ. 5 из 11(45,5%) пациенток старше 30 лет выявляли суммарный пул двенадцативысокоонкогенных типов ВПЧ и ВПЧ 16 типа.58У всех 4 женщин моложе 30 лет с ASC-US обнаружили суммарный пулдвенадцати типов ВПЧ, у пациенток более старшего возраста выявляли 3 из 6(50,0%) ДНК ВПЧ16 и суммарный пул двенадцати высоко онкогенных типов ВПЧ.У всех женщин с NILM чаще выявляли двенадцать высокоонкогенных типов ВПЧ:в 5 из 9 случаев у молодых пациенток и в 4 из 6 случаев у женщин старше 30 лет.Диаграмма 2.

Вклад высокоонкогенных типов ВПЧ в развитие патологиишейки матки у женщин до 30 лет и старше.При проведении исследования у молодых женщин моложе 30 лет выявиливирусную ДНК 16 типа, в том числе при отрицательном цитологическомзаключении, при NILM, что еще раз подтверждает необходимость проведенияцитологического анализа наряду с молекулярным тестом. ДНК ВПЧ18 у женщинмоложе 30 лет выявлено не было. (Диаграмма.3)59Диаграмма 3 Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин до 30 лет.Диаграмма 4 Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин старше 30 лет.60У женщин старше 30 лет ДНК ВПЧ16 обнаружили в мазках с различнымцитологическим заключением, но с неодинаковой частотой: чаще ВПЧ 16 типавстречался у женщин с H-SIL (Диаграмма.4).

ДНК ВПЧ18 выявили только уженщин старше 30 лет с L-SIL и H-SIL. Наличие данного молекулярного маркерапатологии шейки матки у женщин позволяет отнести их в группу риска развитияЦИН. Двенадцать других высокоонкогенных типов ВПЧ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 66 и 68) выявили у женщин моложе 30 лет с NILM (5 случаев), ASC-US(4), L-SIL(5) и H-SIL(2). У женщин старше 30 лет суммарный пул ДНК ВПЧзарегистрировали у пациенток с NILM (4 случая), ASC-US (3), L-SIL (5) и H-SIL(5). Сочетание ВПЧ16 с другими двенадцатью высокоонкогенными типами ВПЧ уженщин моложе 30 лет наблюдали в случаях NILM (1), L-SIL (1) и H-SIL (1), уженщин старше 30 лет - NILM (1), ASC-US (1), L-SIL (1) и H-SIL (1) (см.

Табл. 1,Диаграмма.4).Гистологическое исследованиеПрисутствие ВПЧ является основным, но не единственным факторомвозникновения и развития ЦИН. Свой вклад в развитие заболевания вносяткурение, раннее начало половой жизни, присутствие воспалительных процессов,вызванных различными инфекциями [122]. В связи с этим необходимо учитыватьи морфологические изменения в шейке матки при ВПЧ инфекции.Для определения чувствительности и специфичности ВПЧ-тестирования иморфологического метода у женщин до 30 лет и старше при выявлениицервикальнойпатологииЦИН≥IIиспользовалигистологическоеиИГХ61заключения.

Гистологическое заключение является «золотым стандартом» вдиагностикепатологиишейкиматки.Морфологическимипризнакамипапилломавирусной инфекции являются паракератоз, койлоцитоз, явлениядискариоза и фигуры митозов. Хронический цервицит выявили в 36 образцах из91 (39,6%). Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальнойинфильтрацией стромы часто с примесью плазматических клеток. В эпителиивстречали признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма (рис.6). В24 образцах (26,4%) обнаружили патологию шейки матки ЦИН<II со слабовыраженными изменениями строения эпителия при умеренной пролиферациибазальных клеток, атипичные клетки обнаруживаются менее чем в 2/3эпителиального пласта (рис.7).

В 31 случае (34,1%) выявили ЦИН≥II свыраженнымиморфологическимиизменениямишейкиматки,которыеохватывали свыше двух третей эпителия и характеризовались появлениемпатологическихмитозов,атакженаличиеммногократноувеличенныхгиперхромных ядер клеток (рис.8).При расчете чувствительности и специфичности методов диагностики привыявлении патологии шейки матки ЦИН≥II цитологические заключения NILM,ASC-US и L-SIL рассматривали как негативные результаты, а случаи с H-SIL –позитивные.

Cobas 4800 тест считали положительным в случае обнаруженияодного или более типов ДНК ВПЧ.62Рисунок 6 Хронический цервицит на фоне ВПЧ-инфекции. Гистологическоеисследование. Окраска гематоксилином и эозином. ×200Рисунок 7 Патология шейки матки ЦИН<II на фоне ВПЧ-инфекции.Гистологическое исследование. Окраска гематоксилином и эозином. ×20063Рисунок 8 Патология шейки матки ЦИН≥II на фоне ВПЧ-инфекции.Гистологическое исследование. Окраска гематоксилином и эозином. ×200ROC –анализОбработку результатов проводили с помощью ROC-анализа, полученныеданные представлены в таблице 2 и рисунках 9 и 10.Из таблицы 2 видно, что представленные методы выявления патологии шейкиматки имеют значения, превышающие 0,5 и, следовательно, пригодны длярешения поставленной задачи. При этом, значение AUC для цитологии ( 0,727 и0,843) выше, чем для Cobas 4800 теста (0,561 и 0,688).

Чувствительностьцитологического метода исследования составила 65,5% у женщин моложе 30 лети 71,4% у пациенток старше 30 лет.64Рисунок 9 ROC кривые для методов жидкостной цитологии, cobas теста привыявлении патологии шейки матки ЦИН≥II у женщин до 30 летРисунок 10. ROC кривые для методов жидкостной цитологии, cobas теста привыявлении патологии шейки матки ЦИН≥II у женщин после 30 лет.65Таблица 2.Чувствительность и специфичность методов жидкостной цитологии, Сobas тестапри выявлении патологии шейки матки ЦИН≥II у женщин до и после 30 лет.методчувствительность, % специфичность,%площадь подROC-кривойцитологиядо 30лет65,5100,00,72771,497,20,84381,830,40,56190,547,20,688после 30 летCobas тестдо 30летпосле 30 летЧувствительность Сobas 4800 теста выше чувствительности цитологическогоанализа и составила 81,8% у женщин моложе 30 лет и 90,5% у пациенток старше30 лет. Выявление ДНК ВПЧ может быть первым методом скрининга РШМ, таккак метод имеет более высокую чувствительность, чем цитологический анализ идает возможность выявить патологию шейки матки на ранних этапах, чтозащищает женщин от развития цервикального рака [101, 67, 23, 94].

Однаковыявление вирусной ДНК у пациентки не означает наличие заболевания. Этоподтверждает специфичность молекулярных методов выявления патологии шейкиматки, которая составляет 30,4% у женщин моложе 30 лет и 47,2% у более66взрослых пациенток и ниже специфичности цитологического анализа – 100,0% и97,2% соответственно.3.2. Определение эффективности комплексной диагностики предрака и ракашейкиматкисиспользованиемжидкостнойцитологии,двойногоиммуноокрашивания p16/Ki67 и ПЦР-НВНа втором этапе оценивали эффективность двойного окрашивания p16/Ki67 всочетании с жидкостной цитологией и ВПЧ-тестированием методом ПЦР-НВ длявыявления патологии шейки матки.