Диссертация (Скрининг и мониторинг пациентов с бруксизмом сна), страница 6

При положительном ответенавопросыотносительностоматологическогостатуса,пациентупредлагается оценить ответ по степени дискомфорта в баллах от 1 до 3-х.Такая оценка позволяет судить о выраженности субъективных ощущенийпациента [90]. Проводя сбор анамнеза важно установить личностный контактс пациентом и проводить опрос в доброжелательной манере [9,98]. Заполняякарту пальпации, выявляют болезненность жевательных, постуральных имышц области ВНЧС. Известно, что длительные сжатия и трения зубовмогут приводить к возникновению миофасциального болевого феномена вобласти лица, при котором появляется боль в жевательных мышцах игиперэстезия кожи в области этих мышц [16,26,86,99]. Следует отметить, чтобруксизм часто сопровождается напряжением собственно жевательных,височных, медиальных крыловидных мышц и возникновением боли в местахих прикрепления, а также чувством дискомфорта, скованности и усталости в30жевательныхмышцахвовремяприемапищи[16,23,83,66].Рядисследователей отмечают, что ЭБ вызывают ощущения слабости и боль припальпации жевательных и височных мышц у женщин [172].

Однако у многихпациентов с бруксизмом сна симптомы мышечной боли отсутствуют.Миофасциальный болевой синдром лица может наблюдаться, как упациентов с парафункциями, так и при их отсутствии [237]. Ночнойбруксизм, связанный с воздействием стресс факторов может сопровождатьсяпостнагрузочной болезненностью мышц, особенно утром при пробуждении[205]. Интересно, что у пациентов с постоянными ЭБ боль не возникает, чтовозможно, связано с адаптацией их мышц к постоянной нагрузке [237].Следует отметить, что в большинстве случаев бруксизм ассоциирован сдисфункцией ВНЧС [3,38,67,98,105,130,145,165].

Эпизоды сжатия и трениязубов сопровождаются фонацией и болью в области ВНЧС [99,139],ограничением движений нижней челюсти [16,24,37,83]. Риск возникновенияшума в области ВНЧС выше у женщин, страдающих бруксизмом инаходящихся в состоянии стресса [153]. ЭБ могут привести к повреждениюструктур ВНЧС и остеоартрозу. Кленчинг агрессивно влияет на состояниезаднего суставного пространства и диска ВНЧС [227].А.П. Залигян (1986) выделяет 3 клинические формы бруксизма:начальная(иликомпенсированная),остраяихроническаяформа.Компенсированная форма характеризуется нарушениями функции в видесжатия и трения зубов без морфологических изменений и осложнений, наданнойстадиипациентыжалобнепредъявляют.Остраяформасопровождается эпизодами внезапных сжатий зубов с болевым феноменом.Для хронической формы характерно длительное течение, повышеннаянервнаявозбудимость и осложнения в виде заболеваний пародонта,патологической стираемости зубов, снижения высоты нижней трети лица иболезней ВНЧС [24].Клиническидлястоматологовпервымпризнакомналичияпарафункции является патологическая стираемость и трещины эмали [98].31Стираемость зубов при бруксизме прогрессирует медленно, т.к.

структурытвердых тканей зубов и пародонта способны выдерживать очень большиесиловые нагрузки, во много раз превосходящие нагрузки, реализуемые вовремя функции жевания [9,65,91]. Несмотря на это, необычные по силе,величине и направлению нагрузки, развиваемые жевательными мышцами упациентов с бруксизмом, приводят к травме тканей и органов полости рта[1,90].При этом патологическая стираемость, связанная с бруксизмом ифизиологическая стираемость могут встречаться на одних и тех жеповерхностях [91]. Наличие фасеток стирания само по себе не даетинформации о наличии бруксизма в данный момент, т.к. может являтьсяпризнаком предыдущих поражений. Более того, важно понимать, что такиефакторы, как возраст, пол, окклюзия, твердость эмали, диета, употреблениекислых продуктов, слюноотделение и наличие определенных нарушенийпищеварения (гастроэзофагеальный рефлюкс) оказывают очень важноевлияние на развитие патологической стираемости.

При постановке диагнозаважноправильнодифференцироватьстираемостьзубов,учитываявышеперечисленные факторы [17].Считается, что фасетки стирания первоначально образуются напередних зубах, а затемпостепенно распространяются на моляры [9].Возникающие в процессе стирания зубов кратерообразные углубления сострыми краями создают препятствия при трансверзальных движенияхнижней челюсти, а оставшиеся части эмали на окклюзионных поверхностяхзубов создают преждевременные контакты. Преждевременные контактызубов воздействуют на пародонт, вызывая его функциональную перегрузку.Со временем резервные силы зубочелюстной системы истощаются инаступает стадия декомпенсации с обнажением шеек зубов, атрофией лунок[61].Помимо патологической стираемости зубов у пациентов с бруксизмом,начиная с 20-летнего возраста встречаются пришеечные дефекты твердыхтканей зубов некариозного происхождения, которые прогрессируют с32возрастом.

С привычкой сжимать зубы связаны пришеечные дефекты наверхних премолярах, с кусанием ногтей – на нижних клыках, а спарафункцией без контакта зубов - на нижних резцах [143].Бруксисты внешне характеризуются выраженными жевательнымимышцами, так называемое «квадратное лицо», пациенты часто «играютжевательными мышцами», у них видны «желваки на щеках», а на слизистойоболочке щек и боковых поверхностях языка визуализируются отпечаткизубов [98].В.Н.Трезубов в 2007 году пришел к выводу, что общим для всехклинических форм парафункций жевательных мышц (сжатие, трение,беспищевое жевание) является - отсутствие положения покоя нижнейчелюсти, напряжение и спазм жевательных мышц, наличие триггерных точекпри пальпации поверхностной порции собственно жевательных мышц инижней головки латеральной крыловидной мышцы (в области бугра верхнейчелюсти) [98].Американская академия медицины сна (AASM) разработала рядкритериев для клинической постановки диагноза бруксизм.

Для постановкидиагноза необходимо выполнение сочетания нескольких признаков наличиязаболевания. Прежде всего пациент сам сообщает о наличии эпизодов сжатияи трения зубов, а так же присутствует один из нескольких клиническихпризнаков бруксизма – патологическая стираемость зубов, дискомфорт,усталость или боль в жевательной мускулатуре, блокировка челюсти припробуждении, гипертрофия жевательных мышц. Следует отметить, что приклинической постановке диагноза необходимо учитывать наличие у пациентасопутствующих заболеваний, расстройств сна, а также уточнить о приемепациентом лекарственных препаратов, которые могут способствоватьповышению мышечной активности (вторичный бруксизм) [124].Важноедиагностическоезначениеимеетанализокклюзионно-артикуляционных нарушений [7,21,28,29,40,46,56,54,71,72,92].

Регистрацияокклюзионных соотношений - необходимый метод диагностики, дающий33возможность поставить правильный диагноз, составить план лечения ипрогнозировать его результат [30]. По данным литературы для пациентов сбруксизмомхарактерногрупповоеведениеспреобладаниемтрансверзальных движений нижней челюсти [13,90]. Так же к одним изокклюзионных диагностичеких маркеров бруксизма относится длинаскольжения из центральной окклюзии в максимальное межбугорковоесмыкание.

Известно, что у лиц с ночным бруксизмом эта величина вдвоебольше по сравнению со здоровыми лицами (0,95 мм у пациентов с ЭБ, 0,42в группе здоровых) [144].Оценить и зарегистрировать окклюзионные контакты можно какнепосредственно на стоматологическом приеме, используя артикуляционнуюбумагу и фольгу, так и на диагностических моделях, загипсованных вартикулятор. Но это не дает информации о динамике и характере ночныхпаттерновдвиженияприбруксизме.Увидетьипроанализироватьокклюзионные контакты в динамике возможно, используя индивидуальныеприспособления. К таким приспособлениям относятся индивидуальныекаппы «Bruxcore» и «Bruxchecker» [148].

Применение «Bruxchecker» во времясна позволяет получить более достоверные данные, поскольку минимальнаятолщина (0,1 мм) пластинки не влияет на активность мышц, в то время кактолщина «Bruxcore» значительно больше (0,6 мм) и может являтьсядополнительным стимулом для повышения мышечной активности [171].Поверхность «Bruxchecker» покрыта красителем, который стирается во времяпарафункциональной активности, визуализируя картину окклюзионныхдвижений в динамике. Использование индивидуальных капп «BruxChecker»показательно для пациента и информативно для врача в диагностическомплане [20,57].Во время жевания обычной пищи люди с физиологическим прикусомиспользуюттолько40-60%отобщейсократительнойспособностижевательных мышц [112].

Очевидно, что при бруксизме сила, которую будутразвивать жевательные мышцы будет значительно превышать показатели,34демонстрируемые в обычных условиях [161]. Так при проведении методагнатодинамометрии сила максимального сжатия челюстей у пациентов сбруксизмом действительно была значительно выше, чемв контрольнойгруппе. Однако показатели максимального открывания рта, максимальныхбоковых движений и максимального выдвижения нижней челюсти междугруппами значимо не отличались [8].Поскольку бруксизм сопровождают такие психологические факторы,как беспокойство, стрессочувствительность, депрессии - необходимо уделятьдолжное внимание психологическому тестированию пациентов [188]. Впроцеcсе тестирования у лиц с выраженными эпизодами бруксизма сна былиобнаружены высокие значения показателей по шкалам: «усталость»,«трудностинаработе»,«психическиепроблемы»,«повседневныепроблемы», «побег от проблем» [148].Электромиографияактивноиспользуетсякакдлядиагностикипарафункций жевательных мышц, так и для оценки состояния мышц впроцесселечения.[50,81,94,112,161].Этопростой,доступныйиинформативный способ исследования.