Диссертация (Скрининг и мониторинг пациентов с бруксизмом сна), страница 8

С другой стороны, клинические исследования “высокогокачества” с использованием полисомнографического метода демонстрируютнеоднозначные результаты относительно эффективности использованияокклюзионных шин при лечении пациентов с бруксизмом. Так Dube и Vander Zag сравнивали эффективность использования жесткой окклюзионнойшины у бруксистов по сравнению с плацебо сплинтом [155,241]. Dube (2004)обнаружил снижение парафункциональной активности при использованииобоих устройств [155]. В свою очередь Van der Zag (2005) не наблюдалзначимых результатов после 4-х недель применения аппаратов [241].

ВработахLandry(2006)оцениваласьдвучелюстного аппарата дляэффективностьиспользованиялечения храпа и апноэ (MAD) и жесткой40верхнечелюстной шиныв группе пациентов с бруксизмом. Авторыобнаружилиснижениеумеренноеполисомнографическихпризнаковбруксизма при использовании окклюзионной шины, в то время как MADпродемонстрировал значительное снижение активности бруксизма [179].Этот результат может быть связан с наличием болевого феномена у 2/3пациентов при использовании MAD, предположительно наличие боли можетсущественно снизить активность бруксизма [212].Для лечения парафункций жевательных мышц описано применениестандартных накусочных шин, работающих на гидростатическом принципе”Aqualizer”,“Gelax” Аппараты оказывают временное расслабляющеедействие [109].Таким образом, несмотря на то, что индивидуальные окклюзионныеустройства используют для устранения симптомов бруксизма, их истиннаятерапевтическая эффективность должным образом не доказана.Среди поведенческой терапии парафункций жевательных мышц особоеместо занимает метод биологической обратной связи (БОС).

В основе БОСзаключена идея о том, что бруксисты могут «отучиться» от привычкисжимать и тереть зубами, если некие стимулы будут оповещать больных обэпизодах бессознательной неблагоприятной активности жевательных мышц,вырабатывая рефлекс отвращения. При лечении бруксизма сна для обратнойсвязи могут использоваться слуховые, электрические, вибрационные и дажевкусовые стимулы. Так, Nissani (2000) применил вкусовой раздражитель длявыработки условного рефлекса отвращения [194].

В индивидуальноеокклюзионноеустройствобылиустановленыкапсулы,заполненныенеприятным для пациента веществом (горчица, имбирь или чеснок), во времяЭБ капсулы разрывались ивкусовой стимул срабатывал, формируяусловнорефлекторное отвращение. На основании одного клиническогослучая автор заявлял о долгосрочном успехе лечения.

Чаще всего в качествераздражающего сигнала применяются звуковые стимулы хотя в одномисследовании этот метод оказался неэффективным [166]. Предполагается,41что звуковой стимул подбуживает пациента, который должен отключить звуки продолжить сон. Пробуждения являются основным недостатком такихподходов, потому что нарушение сна может привести к серьезным побочнымэффектам, например, к таким, как чрезмерная дневная сонливость, так Guietприменял окклюзионное устройство, в которое был встроен мини-датчикдавления, во время БЭ вибрационный стимул предупреждал пациента опревышении давления. В исследовании автор продемонстрировал болеевысокую эффективность БОС по сравнению с классическим окклюзионнымустройством [152]. Альтернативный подход описан Small (1978), где вкачествебрукс-терапииописаноиспользованиедневныхсеансовбиологической обратной связи в сочетании с окклюзионной шиной дляночного ношения [225].

Аналогичный подход применял Cornellier (1982)указанные методики продемонстрировали положительные (долгосрочные)результаты, без нарушения качества сна, как возможного побочного эффекта[147]. Однако, Small (1978) говорит о необходимости широкомасштабныхконтролируемых исследования для проверки эффективности такого подходаи контроля побочных эффектов [225].К поведенческой терапии бруксизма такжесамовнушение,гипноз,прогрессирующуюотносят психоанализ,релаксацию,медитацию,самоконтроль, соблюдение гигиены сна и метод переключения привычки.Olkinuora (1969) описаны методы психиатрического лечения бруксизма исамовнушения [197].

Техника самоконтроля за силой мышечных сокращенийв периоды стресса явилась эффективной для ряда пациентов, т.к. признакипроявления бруксизма в полости рта уменьшились [9,104]. Метод гипнозабыл рассмотрен более трех десятилетий назад Goldberg (1973) и другимиавторами [177]. Clarke и Reynolds (1989) в своем исследовании по типуслучай-контрольгипнотерапиясиспользованиемЭМГ-записейотметили,чтооблегчает симптомы активного брукс поведения [141].Эффективность методов релаксации, медитации и переключения привычкив качестве средств менеджмента бруксизма научно не обоснована.42В литературе среди поведенческих подходов выделяют обучениегигиене сна.

Так, необходимо избегать стимуляторов (например, кофеина,никотина) в течение нескольких часов перед сном и ложиться спать в одно ито же время, что способствует улучшению качества сна. [208]. Тем не менее,этот поведенческий метод лечения так же нуждается внаучномподтверждении.Метод переключения привычки заключается в замене плохой привычкина хорошую, что может эффективно использоваться при лечении пациентов[214]. Zeldow (1976) опубликовал технику, в которой привычка сжиматьзубы, заменяется на привычку открывать рот [245].Предложенбруксизма.Вряд препаратов для фармакологическогонесколькихисследованияхоценивалосьлечениявлияниесеротонинергических и дофаминергических лекарств на лечение брукизмасна. Было выявлено, что предшественник серотонина - L-триптофан невлияет на активность, связанную с бруксизмом [239].

В отличие от Lтриптофана, предшественник катехоламина L-допа оказывает умеренное,ослабляющее действие на бруксизм во сне [232]. Аналогичным образом,активность бруксизма сна уменьшалась за счет введения низких дозперголида агониста D1 / D2 рецептора дофамина [157]. N. Huynh, C. Manzini,P.H. Rompre, F. Lobbezzo (2007) клинически доказали, что агонистыдофамина подавляют ночной бруксизм. Однако, бромкриптин (так жеагонист D2-рецептора дофамина) не вызывает снижения двигательнойактивности бруксизма [154].При наличии выраженных эмоциональных нарушений некоторыеавторыиспользуютантидепрессанты.Такэффектотпримененияселективных ингибиторов обратного захвата серотонина наступает уже через2 недели, качество жизни пациентов заметно повышается [82].

G. J. Lavigne,S. Khoury, S. Abe (2008) предупреждают, что активное применениеантидепрессантоввтерапиибруксизмавыраженных побочных эффектов [138].сопровождаетсяналичием43Пациентам с высоким уровнем тревожности, пограничными нервнопсихическими расстройствами необходимы дополнительные консультациисмежных специалистов - психиатров или психологов [104]. Психоневрологив случае наличия сопутствующих заболеваний (неврозов и нервныхперенапряжений) могут назначать препараты брома, барбитураты итранквилизаторы (седуксен, мепробамат, элениум и др.). Указанныепрепараты снижают рефлекторную деятельность центральной нервнойсистемы, ослабляют чувство страха и снимают общее психическоенапряжение [27,82,87].Н.Ю.

Сеферян (1998) использует баклофен для снижения мышечногонапряжения и болевого феномена. Дозировка препарата составляет 10 мг 2раза день в течение 10 дней. При наличии сенесто-ипохондрическихрасстройств автор применяет нейролептики со стимулирующим действием(эглонил - по 50 мг 2-3 раза в день, сонапакс - по 25 мг 3 раза в день втечение месяца), при наличии депрессии подключает антидепрессанты(амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, флуоксетин - по 20 мг по утрам) [78].Пациентам с бруксизмом Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т. (2002) длянормализации психического состояния, снятия боли и снижения активностижевательныхмышцназначаюттранквилизаторы,миорелаксантыиобезболивающие препараты [27].Выраженнымактивноститерапевтическимобладаетпрепаратэффектомклонидинснижения(стимулятормышечнойальфа-2-адренорецепторов), он уменьшает индекс бруксизма на 61%.

При этомлекарство вызывает утреннюю гипотензию примерно у 20% пациентов, чтоограничивает его использование [233].Гайдарова Т.А. базирует медикаментозное лечение на метаболическойкоррекции аминокислот иактивации стресс-лимитирующих системорганизма [16].М.И. Сойхер, О.Р. Орлова, Л.Р., Мингазова (2011) отмечают, чтоприменение ботулинического нейропротеина в терапии бруксизма сна дает44хорошиерезультаты.Механизмдействияпрепаратазаключаетсявпресинаптической блокаде белков, обеспечивающих транспорт везикулацетилхолина,присутствиекоторогонеобходимодляобеспечениядвигательной активности мышц [20].

В результате блокады транспортныхбелковсиламышечныхсокращенийснижается[51].Результатботулинотерапии зависит от верного определения мышц-мишеней, точнойдозировки ботулинического токсина типа А, четкого исполнения процедурыинъекций и индивидуальной чувствительности пациента к препарату [52].Авторы, придерживающиеся теории центрального генеза бруксизма,рекомендуют проводить комплексную терапию заболевания: элиминироватьнарушениянаместномуровнеиобязательнонормализоватьфункционирование ЦНС [9,10,87,90].Поскольку бруксизм характеризуется сложной, быстроменяющейсяклиническойкартинойсвозможностьюприсоединенияосложненийзаболевания Скорикова, Л.А., Лапина, Н.В., Скориков, Ю.В.

(2013) считают,чтопациентыспарафункциейжевательныхмышцнуждаютсявдиспансерном наблюдении [85]. Авторы Д. Брокар, Ж.-Ф. Лалюк, К.Кнеллесен (2009) также отмечают необходимость регулярного обследованиядля предупреждения и своевременного устранения негативных разрушающихвоздействий эпизодов бруксизма на органы и ткани полости рта [9].Такимконкретногообразом,согласноопубликованнымметодалечениябруксизмаисточникам,выбор(симптоматическогоиликомплексного) является сложным, поскольку предлагаемые способы терапиииногда не только не эффективны, но и могут приводить к осложнениям.РезюмеИсходя из данных литературы, мы предлагаем разделять такие понятиякак брукс-поведение - нормальная функция организма, стресс-менджмент,необходимыйдляобеспеченияразгрузкиЦНСибруксизм–45парафункциональную активность, приводящую к повреждению структурныхкомпонентов зубо-челюстной системы.Клиническая картина бруксизма многогранна и вариабельна, чтоосложняет его диагностику.

Поскольку заболевание может протекать вскрытой форме, необходим тщательный сбор анамнеза, выяснение условийжизни и профессиональной деятельности, наличия психотравмирующихфакторов. Диагностировать заболевание с высокой точностью позволяетметод полисомнографии. Проведение данного исследования трудоемкий идорогостоящийпроцесс,которыйвозможентолькоприналичиисоответствующего оборудования. Очевидно, что разработка простых идоступныхспособовдиагностикибруксизмаявляетсяприоритетнымнаправлением.