Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 7

Синдром ПОТР кроме субъективного дискомфорта у пациента нередко может приводить кболее тяжелым последствиям, что откладывает начало активной реабилитации, увеличиваетсроки пребывания в стационаре и ведет к удорожанию лечения [24]. Как показало недавнопроведенное нами ретроспективное исследование, даже точное соблюдение современныхрекомендаций фармакологической профилактики не дает 100%-ой защиты от ПОТР [10].Оптимизация анестезии с целью снижения риска ПОТР не должна ограничиваться лишьпревентивным введением антиэметических препаратов.

У пациентов высокого риска необходимокаждый раз корректировать анестезиологические факторы, способные оказать влияние начастоту ПОТР.26В экспериментах показано, что применение опиоидных анальгетиков, равно как и средствдля ингаляционной анестезии, способно оказывать независимое воздействие на рецепторыхеморецепторной триггерной зоны, способствуя возбуждению «рвотного центра» [24, 70].Логично предположить, что, добиваясь уменьшения доз наркотических анальгетиков и снижаяконцентрацию ингаляционных анестетиков за счет назначения дексмедетомидина, можноуменьшить риск развития ПОТР. Однако на практике эффект снижения частоты этогоосложнения не так очевиден [73, 83, 162, 188, 197].Свойством дексмедетомидина, однозначно признаваемым всеми исследователями,является его способность предотвращать развитие послеоперационного озноба.

Эта, казалось бы,малозначимая проблема, по мнению большинства авторов явно недооценивается [72]. Былопоказано,чтопомимодискомфортаиусиленияболи,послеоперационнаядрожьнепропорционально увеличивает потребность и потребление кислорода, ухудшает условия дляпроведения мониторинга, усиливает высвобождение катехоламинов, что ведет к росту СВ, ЧСС,артериального и внутриглазного давления [102]. Одной из основных причин развитияпослеоперационной дрожи является угнетение центра терморегуляции наркотическимианальгетиками.

Кроме того, действие большинства современных анестетиков сопровождаетсявазодилатацией сосудов кожи, а также снижением порога активации компенсаторнойвазоконстрикции и возникновения дрожи [102].Фармакодинамические свойства α2-адреномиметиков подтолкнули исследователейпровести оценку их влияния на частоту развития этого осложнения. В работах Bajwa S.J.

и соавт.(2012), Usta B. и соавт. (2011) было показано, что применение дексмедетомидина впериоперационном периоде является эффективным и надежным средством для профилактики илечения послеоперационной дрожи, причем независимо от анестезии – общей или регионарной[72, 233].Наконец, самым неожиданным свойством дексмедетомидина, актуальным в контекстелапароскопическойхирургии,сталиегопротективныеэффектывотношениипневмоперитонеум-ассоциированного оксидативного стресса. Доказано, что повышениевнутрибрюшного давления во время лапароскопической операции ведет к нарушениям макро- имикроциркуляции в органах спланхнического региона с развитием гипоперфузии и ишемиитканей.

Более того, реперфузия внутренних органов, возникающая после десуфляции газа избрюшной полости, запускает целый каскад патофизиологических изменений, описанных как«оксидативный стресс». Медикаментозные возможности защиты от оксидативного стрессавесьма ограничены. Результаты двух работ Cekic B. и соавт. (2013, 2014), моделирующихситуации ишемии-реперфузии почек у крыс, демонстрируют наличие таких протективных27свойств у дексмедетомидина [90, 91]. В своей последней работе авторы делают вывод, чтопревентивное назначение дексмедетомидина перед созданием пневмоперитонеума ведет кдостоверному снижению показателей степени оксидативного стресса, а также предотвращаетистощение системы антиоксидантной защиты [91].1.5 Особенности применения агонистов α2-адренорецепторов при лапароскопииСтатистический анализ исходов хирургического лечения за последние годы выявилнеутешительные факты – с внедрением лапароскопической техники послеоперационнаялетальность возросла с 0,036 до 0.08-0,2 на 1000 случаев [4].

Безусловно, наиболеесущественными причинами являются значительное расширение показаний для хирургическоголечения, увеличение объема и продолжительности выполняемых операций, а также ограничениепротивопоказаний у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующейпатологией [43, 53, 59]. Однако отдельный вклад в ухудшение результатов лечения вносятпатофизиологические процессы, связанные с нагнетанием газа в брюшную полость. Резкиеколебания давления в брюшной полости, приводящие к значимым изменениям показателей преди постнагрузки, далеко не всегда могут быть мгновенно компенсированы реализациейадаптивных механизмов, особенно у пожилых пациентов.

Выраженность патофизиологическихнарушений, возникающих при создании карбодиоксиперитонеума, дополнительно усугубляетсяфармакодинамическими особенностями анестезиологических препаратов, препятствующихосуществлению компенсаторных реакций [43, 59]. Поэтому, разрабатывая новую методикуанестезии для подобного рода оперативных вмешательств, должны учитываться известныегемодинамические последствия.1.5.1 Гемодинамические эффекты карбодиоксиперитонеумаГемодинамические изменения, связанные с повышением внутрибрюшного давления вовремя лапароскопической операции, хорошо изучены в опытах на животных и подтвержденыклиническим опытом.

После кратковременного увеличения венозного возврата к сердцу,связанного с мобилизацией крови из обширного спланхнического резервуара, происходит резкоесокращение преднагрузки в результате компрессии нижней полой вены [225]. Усугубляемоеповышением внутригрудного давления при проведении ИВЛ и гравитационным механизмом28интраоперационного положения, снижение давления наполнения желудочков сердца можетприводить к снижению сердечного выброса на 25-30% [11, 25, 43, 55, 155, 174]. Дополнительнымфактором, ограничивающим производительность сердца в этих условиях, становится ростобщего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), достигающего в некоторых случаях50% [53, 55, 174]. Крайне неблагоприятное сочетание низкого сердечного выброса с высокимОПСС, характеризующее гипокинетический вариант кровообращения, может привести кразвитию дистресса на воздействие карбодиоксиперитонеума у пациентов с низкими резервамиадаптацииВ[4].аспектефункциональнойнагрузкинаорганизм«щадящее»эндовидеоскопическое вмешательство становится экстремальным тестом на выживание для лицс выраженной сопутствующей патологией [37, 43, 55, 155].1.5.2 Влияние дексмедетомидина на центральную гемодинамикуИмеющиеся в литературе сведения о влиянии дексмедетомидина на показатели ЦГДограничены, гетерогенны и большей частью представлены результатами экспериментальныхработ на животных.Первые противоречивые данные были связаны с описанием разнонаправленныхизменений периферического сосудистого тонуса у анестезированных собак и коз [110, 156].

Вкачествеобъясненияподобныхнаблюденийавторыссылалисьнаразличиявфармакокинетических моделях дексмедетомидина у этих животных. Параллельно появилисьдоказательствазаинтересованностиразныхтиповα2-адренорецептороввреализациицентральных симпатолитических и периферических вазопрессорных эффектов [164, 170].ПозжедиаметральнопротивоположныерезультатывлияниянаОПССбылизарегистрированы в экспериментах с участием коз и овец, у которых разница в объемераспределения и скорости элиминации этого препарата минимальна [153].

Тогда же впервыепоявилосьмнение,чтоплотность,активностьичувствительностьцентральныхипериферических α2-адренорецепторов к дексмедетомидину могут различаться. Подтверждениемэтого предположения стало значительное снижение сосудистого тонуса после прекращенияинфузии дексмедетомидина у коз, которые во время его введения демонстрировали повышениеОПСС. Это свидетельствовало о прекращении периферического влияния и преобладаниисимпатолитических эффектов центрального генеза [153].В исследовании, проведенном Talke P.

и соавт. (2003) на здоровых добровольцах, которымдля исключения центральных вазоплегических эффектов выполняли блокаду плечевого29сплетения, был подтвержден дозозависимый характер прямого вазоконстрикторного действия[226]. При этом верхняя граница кривой не была установлена в связи с развитием побочныхэффектов на фоне снижения сердечного выброса при повышении его плазменной концентрациивыше 1,9 нг/мл [106].В настоящее время общепринято, что изменение системного сосудистого сопротивленияна фоне внутривенного введения препарата носит двухфазный характер и зависит отиндивидуально подобранной скорости введения [31, 106, 113, 191]. Первоначальныйкратковременныйвазопрессорныйэффект,реализуемыйчерезпериферическиеα2В-адренорецепторы, сменяется вазодилатацией, обусловленной уменьшением симпатическоготонуса при активации центральных α2А-адренорецепторов [133, 138, 247].Значительно меньшее расхождение во мнениях, встречается при оценке влияниядексмедетомидина на миокард.