Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 6

Угнетение ингибирующего влияния голубого пятна навентролатеральное преоптическое ядро таламуса ведет к выделению его клетками тормозныхмедиаторов (гамма-аминомасляная кислота и галанин), подавляющих секрецию гистаминатуберомамиллярными ядрами гипоталамуса и наступлению медленного (non-REM) сна [88, 184].Принципиально иной механизм седативного действия центральных α2-адреномиметиков, лишькосвенно затрагивающий ГАМК-ергический путь активации коры головного мозга, объясняетотсутствие эффекта дозозависимого подавления дыхания, свойственного большинствусовременных гипнотиков [33].Экстраполяция этих выводов на анестезиологическую практику нашла подтверждение ввиде значительного снижения концентрации ингаляционного анестетика, необходимой дляподдержания общей анестезии, отмеченного во многих исследованиях [63, 117, 121, 146, 175,191, 239].

Безопасность в отношении угнетения респираторного драйва нашла отражение вприменении дексмедетомидина в ряде ситуаций, когда использование традиционныханестетиков сопряжено с высоким риском дыхательных осложнений, таких как фиброоптическаяинтубация трахеи на фоне самостоятельного дыхания, проведение продолжительныхисследований у детей, диагностических или малоинвазивных процедур, нейро- и бариатрическаяхирургия [97, 149, 169, 201].

Совокупность накопленных экспериментальных и клиническихданных, демонстрирующих отсутствие дыхательных нарушений на фоне внутривенной инфузиипрепарата, заставила FDA в октябре 2008 года пересмотреть показания к назначению и разрешитьего применение у пациентов со спонтанным дыханием [190]. Дополнительным гарантомбезопасности в случае слишком глубокого угнетения сознания может служить возможностьприменения селективного антагониста α2-адренорецепторов – атипамезола [190, 212].

Ксожалению, в России этот препарат, зарегистрированный под торговой маркой «Антиседан»,разрешен пока только для применения в ветеринарии.23Однимизинтраоперационногонаиболеедискутабельныхиспользованиявопросов,касающихсядексмедетомидина,являетсяцелесообразностиналичиеунегоанальгетических свойств [16, 33, 63, 175, 190].

Существует мнение, что имеющиесяантиноцицептивные свойства препарата являются не более чем подавлением аффективноэмоционального компонента боли, не затрагивающие изменение истинного болевого порога [33,68, 143]. Однако большинство исследователей однозначно признают обезболивающий потенциалдексмедетомидина и его способность предотвращать опиоид-индуцированную гиперальгезию[16, 77, 157, 252].В клинических условиях его эффективность как анальгетического адъюванта наиболеечасто оценивается по интраоперационному расходу опиоидных анальгетиков и выраженностипослеоперационного болевого синдрома. По результатам наиболее часто цитируемого метаанализа,проведенногоBlaudszunG.исоавт.(2012),периоперационноевведениедексмедетомидина достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках во время иближайшие часы после операции, а также значительно уменьшает выраженность болевыхощущений в раннем послеоперационном периоде [83].Бесспорно, наиболее показательным отличительным свойством, позволяющим провестигрань между анальгетическим и гипнотическим эффектами, служит обезболивание в ясномсознании.

Определение анальгетических свойств дексмедетомидина у добровольцев в сознаниипроводилось лишь в нескольких исследованиях. В работах Ebert T.J. (2000) и Cortinez L.I. (2004),где в качестве ноцицептивного воздействия применяли температурный раздражитель, былоподтверждено уменьшение боли на фоне системного введения дексмедетомидина [98, 106].Практически не встречает возражений способность дексмедетомидина контролироватьнейровегетативный компонент интегративной болевой реакции.

Симпатолитические эффектыпрепарата были неоднократно подтверждены клиническими и экспериментальными данными[18, 64, 175, 177, 182, 193]. Стабильный гемодинамический профиль, характеризующийсяотсутствием значимого повышения АД и ЧСС в ответ на наиболее болезненные хирургические ианестезиологические манипуляции, описан во всех исследованиях с применением α 2адреноагонистов [75, 188, 208, 234, 239].Возросший интерес к проблеме периоперационных кардиальных осложнений, заставилобратить более пристальное внимание на это свойство дексмедетомидина [165, 173, 175].Исследования последних лет демонстрируют, что в способности предотвращать развитиегипердинамической реакции во время ларингоскопии и интубации трахеи дексмедетомидинпревзошел фентанил, лидокаин и даже эсмолол [118, 123, 175, 202, 217, 218, 234].

При этом,важнымпреимуществомэтогоклассапрепаратов,являетсяотсутствиеугнетения24компенсаторной симпатической активности. Уменьшение тормозящих барорецепторныхвлияний на симпатическую активность, неизменно способно вызвать рефлекторное повышениесимпатического тонуса, несмотря на угнетение автономных центров [18, 41, 177, 182, 227].Наличиеподобныхфармакокинетическихсвойствспособнообеспечитьнадежнуюкардиопротекцию и делает дексмедетомидин весьма полезным адъювантом у лиц соскомпрометированной сердечно-сосудистой системой [63, 79, 83, 92, 191, 244, 245].Обсуждая кардиопротекторные эффекты дексмедетомидина, необходимо упомянуть ипротивоположное мнение. В частности, некоторые опасения были связаны с предполагаемойредукцией коронарного кровотока вследствие прямого вазоконстрикторного действия на сосудысердца, однако позже было доказано преобладание метаболических сосудорасширяющихэффектов, реализуемых через α2A-адренорецепторы [99, 136].Центральнымсимпатолитическимдействиемиснижениемконцентрациициркулирующих катехоламинов объясняются нефропротекторные свойства дексмедетомидина[88, 237].

Исследования на животных позволили детально изучить механизмы защиты функциипочек при различных неблагоприятных воздействиях, в том числе от ишемическореперфузионного и контраст-индуцированного повреждения [80, 122, 215, 237].В 1991 году впервые обратили внимание на наличие нейропротекторных свойств удексмедетомидина. В экспериментальной работе Hoffman W.E. и соавт. (1991), было показано,что постишемические изменения нервной ткани и неврологический дефицит у крыс, которымпредварительно вводили дексмедетомидин, были значительно менее выражены, чем у животныхв контрольной группе [127]. Было описано несколько механизмов, лежащих в основенейропротективных эффектов. Помимо устранения негативного влияния повышенногосимпатического тонуса, активация центральных α2-адренорецепторов уменьшает выбросглутамата и норадреналина; облегчает поглощение выделившегося в синаптическую щельнейромедиатора астроцитами; подавляет эксайтотоксичность, а также снижает метаболическуюактивность нейронов [95, 167, 213].Однако в литературе имеются диаметрально противоположные взгляды, касающиесясостояния и скорости восстановления нейропсихических функций после операции [115, 179].Накопленный клинический опыт можно условно разделить на две части – скоростьвосстановления когнитивных функций после окончания анестезии и степень послеоперационнойкогнитивной дисфункции.

В результатах мета-анализа Blaudszun G. и соавт. (2012) отмечено, чтоинтраоперационное применение дексмедетомидина приводит к достоверному сокращениювремени восстановления уровня сознания, достаточного для экстубации трахеи, однако не влияет25на временной интервал перед первым после окончания анестезии спонтанным открыванием глази выполнением вербальной команды [83].С позиции современных тенденций ускорения реабилитации после хирургическоголечения особое значение приобретает проблема послеоперационной когнитивной дисфункции.Проблема становится особенно актуальной еще и потому, что одновременно с процессомстарения населения и развитием медицины происходит увеличение числа хирургическихопераций, проводимых пожилым пациентам, наиболее подверженным развитию этогоосложнения [228].Имеющиеся в литературе факты свидетельствуют о преимуществах назначениядексмедетомидинадляпрофилактикикогнитивныхрасстройствпослеоперации.Вэкспериментальных работах, направленных на изучение механизмов нейродегенеративныхизменений после общей анестезии, обозначена способность α2-адреномиметиков подавлятьзапуск апоптотических процессов нервных клеток, индуцированных ингаляционнымианестетиками [93, 211].

Клиническое подтверждение этих лабораторных данных было полученоблагодаря многочисленным наблюдениям, описывающим снижение частоты развития и степенивыраженности послеоперационной когнитивной дисфункции, особенно у пожилых пациентов[93, 251].Сюда же можно отнести еще одно широко распространенное состояние, имеющеесущественные негативные физические, психосоциальные и экономические аспекты у пациентовв период восстановления – синдром послеоперационной усталости, подробно описанный вработе Salmon и Hall (1997) [50, 210]. В ряде исследований было отмечено субъективноеулучшение переносимости раннего послеоперационного периода у больных, которыминтраоперационно вводили дексмедетомидин [76, 185].Неоднозначно мнение исследователей и в отношении снижения частоты ПОТР [162, 231,232].