Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 8

В большинстве исследований, производивших анализсократимости сердечной мышцы на фоне инфузии дексмедетомидина, было отмечено отсутствиекардиодепрессивных эффектов [31, 106, 129, 138, 158]. Описываемое большинством авторовснижение сердечного выброса происходит за счет уменьшения ЧСС без изменения ударногообъема [188, 192].

Более того, при введении препарата в уменьшенной дозе, на фоне сниженияОПСС производительность сердца в условиях адекватной преднагрузки может возрастать,способствуя трансформации гипокинетического типа гемодинамики в наиболее физиологичныйэукинетический [18, 31, 133].1.5.3 Проблема мониторинга показателей центральной гемодинамики при лапароскопическихоперацияхПрактически весь клинический опыт, описывающий интраоперационные измененияпоказателей ЦГД на фоне применения дексмедетомидина, так или иначе, относится к сложнымкардиохирургическим операциям.

Дефицит информации, касающейся подобных изменений вовремя наиболее часто выполняемых среднетравматичных лапароскопических операций,обусловлен отнюдь не отсутствием желания разобраться в этом вопросе. Основной причинойявляются ограничения применения инвазивного гемодинамического мониторинга припроведении мало- и среднетравматичных операций [49]. Имеющиеся в настоящее времянеинвазивные методы измерения СВ недостаточно достоверны или имеют определенныенедостатки, лимитирующие их применение в операционной [35, 49].30Сравнительно новым и мало изученным способом определения основных показателейгемодинамики стала технология, использующая анализ скорости распространения пульсовойволны (технология esCCO - estimated Continuous Cardiac Output).

Обнаруженная японскимиучеными устойчивая корреляция между УО и временем передачи пульсовой волны, легла воснову формулы, позволяющей в непрерывном режиме отслеживать наиболее важные объемныепоказатели работы сердца – УИ и СИ [222]. В литературе доступны результаты лишьограниченного числа клинических испытаний этой простой и удобной методики [223]. Хотяоднозначного мнения в отношении надежности указанного метода до сих пор несформировалось, его точность и воспроизводимость признаются вполне удовлетворительными[1, 199, 223, 248].

Кроме того, доказательство корреляции трендов СИ при сравнении с методомтранспульмональной термодилюции позволяет делать допущения в отношении абсолютныхцифр регистрируемых значений и ориентироваться при проведении исследований на динамикупоказателей [1, 58, 230].1.5.4 Проблема периоперационного анализа состояния автономной нервной системыИсключительная роль во взаимоотношениях организма с внешней средой отводитсяинтегративныммеханизмамвзаимодействиясистемиорганов,обеспечивающихкратковременную и долгосрочную адаптацию [52]. С этой позиции предварительная оценка,равно как и динамический анализ состояния АНС, является первостепенной задачей в условияхнеобходимости формирования адекватной приспособительной реакции на операционный стресс.Однако не менее остро, чем вопрос интраоперационного мониторирования показателей ЦГД,стоит проблема оценки состояния вегетативной функции.Сущность имеющихся методов сводится к определению трех функциональныхсоставляющих: определение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативногообеспечениядеятельности.гомеостатическиесвойства,ТонуснаяаактивностьвегетативноеиреактивностьобеспечениедеятельностиАНС–отражаютадаптивныевозможности организма [6, 38, 52].Учитывая исключительную роль АНС в процессах адаптации и достаточно изменчивое еефункциональное состояние, необходим простой метод, не оказывающий в свою очередь какоголибо влияния на саму деятельность организма.

Одним из таких подходов является расчётвегетативного индекса Кердо (ИК), определяющего количественные отношения влияниясимпатической и парасимпатической систем на сердечно-сосудистую систему [20, 40, 52].31Принимая во внимание границы применимости метода, указанные автором в его оригинальнойработе, он продолжает широко использоваться в различных научных исследованиях [19, 52].Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют однозначные границы нормы этого показателя,особенно у молодых и пожилых пациентов. Делать заключение о наличие сдвига вегетативноготонуса на основании однократно выполненного расчета ИК, рекомендуется только еслинайденное значение превосходит разброс ±15 [40, 52].

Следовательно, данный метод подходиттолько для определения изменений вегетативного тонуса.Более точное представление о наличии вегетативной дисфункции можно получить,используя специальные опросники, анализирующие признаки вегетативных изменений в период«относительного покоя» [6, 38].Не менее важно также, чтобы информация о преобладании тонуса того или иного отделаАНС была правильно интерпретирована лечащим врачом. Так, например, преобладаниехолинергической регуляции ритма сердца (парасимпатикотония) может характеризовать каквысокую степень адаптации к физическим нагрузкам у молодых тренированных лиц, так ифункциональную недостаточность гомеокинеза [18, 52]. С этой целью проводится исследованиевегетативной реактивности, физиологический смысл которых заключается в анализе реакций,возникающих в ответ на провокационные стимулы.

Эти методы основаны на «законе исходногоуровня», согласно которому чем в более напряженном состоянии находится система, тем менеевыраженный ответ на возмущающее воздействие [6]. Если исходный уровень значительноизменен, то возмущающий агент может вызвать минимальную или антагонистическую реакциюс противоположным знаком, так как величина активации связана с престимульным уровнем [6].Примером исследования вегетативной реактивности является проба с задержкой дыхания.В случае если парасимпатикотония является физиологической, гипоксия активируетсимпатические влияния на регуляцию сердечного ритма и ЧСС увеличивается.

Если жепатологическая ваготония развивается в результате истощения симпатогуморального контура,гипоксический тест сопровождается отсутствием реакции или даже снижением ЧСС [57].Разграничение этих состояний принципиально важно с точки зрения предварительнойоценкиадаптационныхвозможностейорганизма.Любое,даженепродолжительное,лапароскопическое вмешательство необходимо рассматривать как ситуацию, требующуюмаксимальноймобилизациифункциональногорезерваорганизма[37].Адекватностьнеспецифических приспособительных реакций адаптационного синдрома, в первую очередь,зависит от исходного состояния и взаимодействия отделов АНС.

Оптимальное состояниерегуляции физиологических систем, основанное на принципах функционального синергизма иотносительного антагонизма ее симпатического и парасимпатического компонентов, может32легко нарушаться благодаря несбалансированному фармакологическому воздействию во времяобщей анестезии. В результате вегетативной дисфункции независимо от причины ее развития,исходной или ятрогенной, может произойти срыв адаптации с развитием гемодинамическихсдвигов и послеоперационных осложнений [22].1.5.5 Интраоперационные изменения вегетативного статусаИзвестно,чтоименноизбыточнаяпарасимпатикотониялимитируетсистемукровообращения на уровне низкой производительности [16, 57].

Кроме того, не исключено, чтонаиболее часто описываемые побочные эффекты дексмедетомидина (гипотензия и брадикардия)вызваны дополнительным угнетением симпатической активности у пациентов с исходнымистощением центрального (симпатогуморального) контура. Для того чтобы анализироватьвозможностьприменениявегетостабилизирующегопрепаратанеобходимоотчетливопредставлять себе возможные изменения вегетативного тонуса у пациентов, оперируемых сприменением карбодиоксиперитонеума.Во-первых, в связи с неуклонным ростом числа хирургических операций, проводимыхпожилым пациентам, неизбежно возрастает количество больных, находящихся в состоянииклинической субкомпенсации.

Плановая терапия у них нередко включает препараты, влияющиена тонус АНС, приводя к развитию медикаментозной парасимпатикотонии [39]. Кроме того,характер патологии, требующий лапароскопического оперативного вмешательства, как правило,сопряжен с реализацией вагусных и спинномозговых крестцовых парасимпатических рефлексов.Степень исходной парасимпатикотонии значительно прогрессирует после проведенияпремедикации и на этапе индукции анестезии, как правило, включающей препараты,обладающие ваготоническим действием [60].

Наконец, большинство авторов, занимавшихсяисследованием динамики вегетативного тонуса при лапароскопических операциях, признаютзакономерное снижение симпатического доминирования после десуфляции газа из брюшнойполости в конце операции с развитием парасимпатикотонии [15, 37, 56].

Наблюдающийся на этомэтапе гипокинетический тип кровообращения, а также высокая частота развития аритмийсвидетельствуют о парасимпатикотонии и недостаточности гомеокинеза даже у пациентов сисходной эйтонией [18].Исходя из этих фактов, а также в связи с отсутствием соответствующих исследований,становятся понятными опасения, что применение дексмедетомидина при лапароскопическихоперациях может иметь неблагоприятные гемодинамические последствия.33РезюмеТаким образом, теоретически обоснована целесообразность формирования принциповмультимодальной анальгезии при лапароскопических операциях на основании строенияантиноцицептивной системы организма, исходного состояния вегетативного статуса иособенностей хирургической травмы.

Анализ литературы показывает, что в настоящее времяимеютсявсепредпосылки,сбалансированнойанестезиичтобызапопытатьсясчетвключенияускоритьдексмедетомидинапослеоперационноевсхемувосстановление,обеспечив более качественное и физиологичное обезболивание, снизив риск периоперационныхсердечно-сосудистых осложнений, а также побочных эффектов традиционной схемы анальгезиина основе опиоидов. Имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности интраоперационногоназначения нового α2-адреноагониста, совместимости с основными используемыми в настоящеевремя анестезиологическими препаратами, а также минимальными побочными эффектами приего применении.В то же время, использование препарата, имеющего столь выраженное влияние на АНС,совершенно не учитывает состояние вегетативного баланса.

Несмотря на то, что именномодулирующие эффекты АНС отвечают за адекватность гемодинамических компенсаторныхреакций на операционную травму, эта составляющая безопасности интраоперационногоприменения дексмедетомидина остается совершенно не изученной. Выбор дозы происходил ипроисходит без учета исходного тонуса АНС.Выдвигаемая нами гипотеза заключается в том, что, осуществляя дифференцированныйподход к назначению дексмедетомидина, учитывающий состояние АНС, можно не толькодобиться анальгетических преимуществ, но и избежать потенциальных гемодинамическихосложнений.34ГЛАВА 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Клиническая характеристика больныхИсследования проведены у 200 больных, проходивших стационарное лечение в клинике«К+31» ПАО МРЦ «Здоровье Для Вас» в период с 2014 по 2016 гг.