Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 10

Оценку глубины седациипроводили на основе мониторинга биспектрального индекса (BIS) при помощи модуля InfinityBISx SmartPod. Во время индукции и поддержания анестезии применяли дозы препаратов,обеспечивающиезначенияпоказателяBISвпределах40-60.Контрольсостояниянейромышечной проводимости осуществляли регистрацией показателя TOF при помощи блокаInfinity Trident NMT SmartPod.41Показатели центральной гемодинамики (УО, УИ, СВ, СИ) регистрировали с помощьюнеинвазивной технологии esCCO, реализованной в мониторах Life Scope фирмы Nihon Kohden(Япония) (рисунок 4).Рисунок 4. Многофункциональный монитор Life Scope, Nihon Kohden (Япония).Примечание: СИ – сердечный индекс; СВ – сердечный выброс; УИ – ударный индекс; УО –ударный объем.Для непрерывного наблюдения дополнительных параметров применялся модуль,обрабатывающий информацию от трех стандартных электродов для записи ЭКГ ипульсоксиметрического датчика (рисунок 5).Дополнительно рассчитывали общее периферическое сосудистое сопротивление: ОПСС =79,98 х САД/СВ; индекс общего периферического сосудистого сопротивления: ИОПСС = ОПССх ППТ (площадь поверхности тела).Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали двойное произведение: ДП =АДсис х ЧСС/1000 (норма 8 – 12 усл.

ед.). У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниямиэтот показатель коррелирует с потребностью сердечной мышцы в О2 в широких пределахколебаний АД и ЧСС [18]. В нашем исследовании использование данного показателяобусловлено желанием получить представление о векторе его изменений у относительноздоровых (в кардиологическом отношении) пациентов. Полученные результаты могут статьоснованием для принятия решения о внедрении разрабатываемой методики анальгезии упациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.42Рисунок 5. Формирование пульсовой волны.Мониторируемые параметры фиксировали на следующих этапах анестезии и операции:I.Исходные значения (зарегистрированные через 2-3 минуты после перемещения пациентана операционный стол и подключения мониторинга)II.Перед началом введения препаратов для индукции анестезии (после введения болюсадексмедетомидина в 1 группе; через 10 минут в контрольной группе)III.После проведения вводной анестезии (непосредственно перед интубацией трахеи)IV.Сразу после интубации трахеиV.VI.После нагнетания газа в брюшную полостьПосле перевода пациента в положение, требующееся для проведения оперативноговмешательства, и начала операцииVII.VIII.В середине операцииВ момент окончания лапароскопического этапа операции (перед переводом пациента вгоризонтальное положение)IX.X.После десуфляции газа из брюшной полости (перед экстубацией трахеи)После экстубации трахеи (перед переводом в палату посленаркозного восстановления).Анализируя эффекты препарата, оказывающие влияние на динамику объемных показателейкровообращения, необходимо отдельно обозначить границы клинической значимости измененийпараметров.ТипгемодинамикитрадиционнодифференцируютповеличинеСИ:гиперкинетический тип – СИ > 4,5 л∙мин-1∙м-2, нормокинетический – СИ - 2,5-4,5 л∙мин-1∙м-2 игипокинетический СИ < 2,5 л∙мин-1∙м-2.

В нашем исследовании употребление этих терминовпроизводилось с определенной долей условности. Во-первых, использование данного вида43неинвазивногогемодинамическогомониторинганепозволяетнамотождествлятьрегистрируемые значения с истинными значениями объемных показателей производительностисердца [1]. По этой причине, свои выводы мы делали лишь в отношении динамики этихпоказателей, правомочность которых подтверждена соответствующими исследованиями [1, 230].Во-вторых, нельзя забывать о так называемом понятии «интраоперационной стресс-нормы»,характеризующем возможные допущения в отношении абсолютных значений показателя вовремя операции [13].

В своей работе мы говорили о развитии гипокинетического типагемодинамики при смещении исходно «нормальных» значений СИ ниже 2,5 л∙мин -1∙м-2.2.5 Методы оценки состояния автономной нервной системыБольшое внимание в нашей работе мы уделили периоперационной оценке состояния АНС.Для получения объективной информации о доминирующем состоянии вегетативного тонуса мыиспользовали опросник «Вегетативный скрининг» (Приложение 1), разработанный ОКТБ«Орион» (г.

Новочеркасск) и РостГМУ (г. Ростов-на-Дону) [39, 48]. Метод предполагаетсубъективную оценку пациентом интегративных показателей различных функциональныхсистем в состоянии «относительного покоя». Результат опроса позволяет судить о вегетативныхвзаимоотношениях внутри систем, а сумма показателей в разных системах дает представление овегетативном тонусе организма в целом [6, 39]. Анкета выдавалась во время предоперационногоосмотра анестезиологом и заполнялась пациентом в домашних условиях накануне операции.Для оценки динамики состояния вегетативной активности, а точнее ее влиянии на сердечнососудистую систему, мы использовали вегетативный индекс Кердо (ИК).

Этот метод позволяетопределить преобладание симпатических или парасимпатических влияний, исходя из рутинныхпоказателей диастолического АД и ЧСС. ИК рассчитывали по формуле [20, 40]:ИК = (1-АДдиаст/ЧСС) х 100За состояние вегетативного равновесия (эйтония) были приняты значения ИК в пределах0±10. Смещение индекса в сторону положительных значений (более +10) расценивали какпреобладаниесимпатическихвлиянийнасердечно-сосудистуюсистему,всторонуотрицательных значений (менее -10) – преобладание парасимпатических влияний. ИКрассчитывали на всех этапах периоперационной регистрации гемодинамических показателей.Определение вегетативной реактивности методом гипоксической пробы проводили наоперационномстолеоднократно,вслучаеполученияисходныхзначенийИК,44свидетельствующих о преобладании парасимпатического тонуса.

Для этого пациента просили на20 секунд задержать дыхание. За положительное изменение ЧСС, свидетельствующее офизиологической парасимпатикотонии, принимали его увеличение на 7 и более ударов в 1минуту.2.6 Методы, использованные для изучения особенностей течения раннего послеоперационногопериодаДля оценки течения восстановительного периода исследовали такие параметры как времядо восстановления приемлемого уровня сознания, время до возможности экстубации трахеи иперевода из операционной в палату послеоперационного пробуждения (таблица 3).

Кроме того,оценивали параметры гемодинамики, частоту возникновения ПОТР, степень угнетениякогнитивных функций, выраженность болевого синдрома.Таблица 3.Модифицированная шкала Aldrete для определения возможности перевода больного впалату послеоперационного пробуждения.ХарактеристикаСтепень восстановленияБаллыДвиженияРуками и ногами01.конечностямиРуками1Не двигает конечностями2ДыханиеСвободное, может глубоко вздохнуть, кашлять02.Одышка или затрудненное дыхание1Апное2СистемаАД не превышает исходное на 20 мм рт. ст.03.кровообращенияПревышает исходное на 20-50 мм рт.

ст.1Превышает исходное более, чем на 50 мм рт. ст.2Уровень сознанияЯсное (полностью восстановлено)04.Сонливость (пробуждается при обращении)1Глубокий сон (контакт затруднен)2ДанныеСатурация при дыхании воздухом > 92%05.пульсоксиметрииНеобходимость О2 для поддержания SpO2>90%1SpO2 < 90% даже при инсуфляции О22Первая после окончания операции сознательная реакция пациента на внешниераздражители фиксировалась при выполнении пациентом простых команд: «показать язык»,«открыть-закрыть глаза», произносимых с расстояния 30-40 см от головы больного умеренногромко и четко. Критерии возможности экстубации включали: достаточный для осознаниядействительности уровень сознания, эффективное самостоятельное дыхание, восстановленный45мышечный тонус.

Время экстубации отсчитывалось с момента прекращения подачи анестетикаи наложения последнего кожного шва до момента извлечения эндотрахеальной трубки.Для определения готовности пациента к переводу из операционной применялимодифицированную шкалу Aldrete-Kroulik (таблица 3), которая предполагает наблюдение попяти пунктам: двигательная активность, адекватность дыхания, стабильности гемодинамики,уровень сознания и цвет кожных покровов.

Каждая позиция оценивается в интервале 0-2 балла.Общая сумма баллов, равная 9-10, указывает на готовность к переводу пациента в палатупослеоперационного пробуждения. Для проведения сравнительного анализа между группамивремя засекали от момента экстубации до достижения необходимого для перевода количествабаллов.Исследование интенсивности послеоперационного болевого синдрома проводили припомощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Шкала представляет собой линию нарастающейтолщины, длинной 10 см, взятую за 10 баллов. Обратная сторона шкалы имеет цену деления,равную 1 см = 1 балл (рисунок 6). Пациент отмечает на лицевой стороне шкалы степень своихощущений, на обратной стороне эти ощущения трансформируются в баллы. Левая крайняя точкаозначает состояние без боли – 0 баллов, а противоположная – состояние боли максимальнойинтенсивности – 10 баллов. Значения от «1» до «3» соответствуют незначительной илиумеренной боли, от «4» до «6» значительной, от «7» до «10» - выраженной боли.Рисунок 6.

Визуально-аналоговая шкала оценки боли.Для сравнительного анализа фиксировали уровень интенсивности боли на следующихэтапах: 1 – сразу при поступлении в палату послеоперационного пробуждения; 2 – через 30 минут46наблюдения; 3 – через 60 минут наблюдения; 4 – через 90 минут наблюдения; 5 – перед переводомв профильное отделение (через 120-150 минут). В этих же контрольных точках регистрировалиосновные показатели гемодинамики: неинвазивное АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2 (использовалимониторы Infinity Delta XL, Dräger, Германия).Необходимость дополнительного назначения обезболивающих препаратов во времянаблюдения в палате послеоперационного пробуждения определяли при появлении жалобпациента на сильную боль, соответствующую 4 баллам и выше по шкале ВАШ.