Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях)

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)На правах рукописиВОЛКОВПавел АлександровичМУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ14.01.20 – Анестезиология и реаниматологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорГУРЬЯНОВ В.А.Москва – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ...........................................................................................................................................

4Глава1АГОНИСТЫα2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВКАКСОСТАВЛЯЮЩАЯКОМПНЕНТА АНАЛЬГЕЗИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ………...101.1 Для чего нужна мультимодальная анальгезия при лапароскопических операциях? ................101.2 Обоснование применения агонистов α-адренорецепторов как составляющей компонентаанальгезии в анестезиологической практике……………………......................................................111.3 Норадренергическое звено собственной антиноцицептивной системы организма человека...141.3.1Анатомо-морфологическиеаспектынорадренергическогозвенасобственнойантиноцицептивной системы организма человека …………………………………………………141.3.2 Физиологическая роль α2-адренорецепторов в организме человека........................................171.3.3Сверхсуммарныйанальгетическийэффектодновременноговозбужденияα 2-адренергических и опиоидных рецепторов……………………………………………….…………181.4 Опыт применения адренергической анальгезии ………………………………………………..201.4.1 Интраоперационное использование клонидина……………………………………………….201.4.2 Следующее поколение α2-адренергических адъювантов – дексмедетомидин………………211.5 Особенности применения агонистов α2-адренорецепторов при лапароскопии………………271.5.1 Гемодинамические эффекты карбодиоксиперитонеума……………………………………...271.5.2 Влияние дексмедетомидина на центральную гемодинамику………………………………...281.5.3 Проблема мониторинга показателей центральной гемодинамики при лапароскопическихоперациях……………………………………………………………………………………………...291.5.4 Проблема периоперационного анализа состояния автономной нервной системы…………301.5.5 Интраоперационные изменения вегетативного статуса……………....………………………32Резюме ...................................................................................................................................................33Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………342.1 Клиническая характеристика больных…………………………………………………………..342.2 Характеристика оперативных вмешательств……………………………………………………362.3 Анестезиологическое обеспечение………………………………………………………………372.4 Интраоперационный мониторинг………………………………………………………………..402.5 Методы оценки состояния автономной нервной системы……………………………………..432.6 Методы, использованные для изучения особенностей течения раннего послеоперационногопериода………………………………………………………………………………………………...442.7 Статистический анализ и обработка данных……………………………………………………483Глава3ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕПРИМЕНЕНИЕМПРЕДЛАГАЕМОЙ,ОСОБЕННОСТИ,ОБУСЛОВЛЕННЫЕТЕОРЕТИЧЕСКИОБОСНОВАННОЙ,МОДЕЛЬЮ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ………………………………………...493.1 Исходный тонус автономной нервной системы пациентов исследуемых групп и особенностивведения насыщающей дозы селективного 2-агониста дексмедетомидина...................................493.2 Анализ показателей центральной гемодинамики и состояния автономной нервной системы наэтапах исследования………………………………………...………………………………………...553.3 Влияние адренергического адъюванта на интраоперационный расход наркотическогоанальгетика и ингаляционного анестетика…………………………………………………………..633.4 Особенности этапа пробуждения и выхода из анестезии, обусловленные интраоперационнымвведением дексмедетомидина ……………………………………………………………………….66Резюме…………………………………………………………………………………………………68Глава 4 ВЛИЯНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОЙ, ТЕОРЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ МОДЕЛИМУЛЬТИМОДАЛЬНОЙАНАЛЬГЕЗИИНАКАЧЕСТВОРАННЕГОПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА………………………………………………………...704.1 Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома ……….…………………….704.2 Состояние гемодинамики в раннем послеоперационном периоде……………………………..724.3 Восстановление психо-когнитивных функций …………………………………………………754.4 Общая оценка качества раннего послеоперационного периода ……………………………….79Резюме…………………………………………………………………………………………………81ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………………………...83ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………………………..92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………………………..93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………………………...94СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………………….95ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………………………....117ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Программа скринингового обследования автономной нервной системы «Вегетативный баланс»……………………………………………………………………………...117ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination,MMSE)………………………………………………………………………………………………..1194ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования. Прогресс хирургических технологий позволил значительноповыситьэффективностьоперативноголеченияиподтолкнулкразвитиюмультимодальной программы ускоренной реабилитации в хирургии. Сокращение временипослеоперационного восстановления достигается за счет выбора минимально инвазивныхметодов хирургического лечения, оптимального послеоперационного обезболивания, атакже ранней мобилизации, которая становится возможной лишь при условииудовлетворительного самочувствия пациента [145].

Для создания обозначенных условийсущественно возрастают требования к качеству анестезии и, в первую очередь, к ееанальгетическомукомпоненту.Необходимостьпересмотратрадиционногомоноопиоидного подхода определена, как минимум, двумя принципиальными позициями.Во-первых, это хорошо известные побочные эффекты и недостатки опиоидныханальгетиков.Во-вторых,этоизменениенаправлениявектораноцицепцииотповерхностной соматической (разрез кожи) к истинной висцеральной боли (манипуляциина органах брюшной полости) при применении эндоскопического доступа.Экспериментально доказано, что точно так же, как и эндогенные опиоиды,биогенныеамины(серотонининорадреналин)являютсянейротрансмиттерамиантиноцицептивной системы организма [7, 17, 26, 41].

Включение адренергическогоадъюванта как составляющей компонента анальгезии, позволяет более физиологичновоздействовать на системы ноци- и антиноцицепции. Опыт применения одного из первых-адреноагонистов – клонидина, доказывает эффективность применения этих препаратов вкачестве составляющей компонента анальгезии общей анестезии [7, 17].В настоящее время доступен новый, более селективный и управляемый агонистцентральныхα2-адренорецепторов–дексмедетомидин.Вработахзарубежныхисследователей доказана его способность снижать расход ингаляционных анестетиков вовремя анестезии, уменьшать периоперационную потребность в опиоидных анальгетиках, атакже оказывать положительное влияние на течение раннего послеоперационного периода(ускорениевосстановленияпсихомоторныхфункций,снижениечастотыпослеоперационной тошноты и рвоты и послеоперационного озноба) [3, 33, 34, 83, 121, 183,191, 197, 239, 241].

Тем не менее, подавляющее большинство исследований, оценивавшихэффективность интраоперационного назначения дексмедетомидина, выполнены во времякардиологических и высокотравматичных общехирургических операций. Широкое5внедрение эндоскопических методов в хирургическую практику делает необходимымпроведение подобного анализа и для наиболее часто выполняемых среднетравматичныхлапароскопических операций.Имеетсяограниченноечислоисследований,оценивавшихвлияниедексмедетомидина на показатели центральной гемодинамики (ЦГД) [106, 116]. Естьработы, демонстрирующие снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), уменьшениесердечногоиндекса(СИ)идвухфазныйхарактеризмененийиндексаобщегопериферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) [31, 106, 188, 191, 192].

С другойстороны, схожие изменения гемодинамики происходят при повышении внутрибрюшногодавления (ВБД), вследствие создания карбодиоксиперитонеума, усугубляющиеся вположении Фовлера [11, 155, 174]. Однако исследования, касающиеся анализа измененийпоказателей ЦГД и вегетативного статуса при применении вегетомодулирующихпрепаратов во время лапароскопических операций, в литературе отсутствуют.В условиях неуклонного роста числа хирургических операций, проводимыхпожилым пациентам, неизбежно возрастает количество больных, находящихся в состоянииклинической субкомпенсации.

Плановая терапия у этих пациентов нередко включаетпрепараты, влияющие на тонус автономной нервной системы (АНС), приводя к развитиюмедикаментозной парасимпатикотонии [39]. Кроме того, необходимо учитывать, чтохарактер патологии, требующий лапароскопического оперативного вмешательства, какправило,сопряженсреализациейвагусныхиспинномозговыхкрестцовыхпарасимпатических рефлексов [60]. Применение в этих случаях препарата, обладающегоочевидными симпатолитическим действием, может привести к развитию недостаточностигомеокинеза и дезадаптации системы кровообращения. Однако в доступной литературе мыне нашли исследований, посвященных разработке принципов мультимодальной анальгезиипри лапароскопических хирургических вмешательствах, с учетом исходного вегетативногостатуса и особенностей хирургической травмы.В связи с этим, актуальность разработки алгоритма мультимодальной анальгезии,включающей адренергический компонент – дексмедетомидин, при лапароскопическихоперациях с учетом тонуса АНС не вызывает сомнений.Цель исследования.