Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 9

Исследование одобренолокальным комитетом по этике Первого Московского государственного медицинскогоуниверситета имени И.М. Сеченова (Протокол №13-14 от 10.12.2014).Общими критериями включения пациентов в диссертационную работу являлись согласиепациента на проведение исследуемого метода обезболивания, показание к общей анестезии дляобеспеченияхирургическоголечениялапароскопическимдоступомиотсутствиепротивопоказаний к введению дексмедетомидина.Противопоказания, служившие причиной исключения пациента из исследования,формировались в соответствии с информацией инструкции для применения лекарственногопрепарата«Дексдор»СССР/России.Они(дексмедетомидин),включалиодобреннойгиперчувствительностьФармакологическимккомпонентамкомитетомпрепарата,атриовентрикулярная блокада II-III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма),неконтролируемая артериальная гипотензия, острая цереброваскулярная патология, детскийвозраст до 18 лет.

Критериями исключения из исследования также служили наличие тяжелойсопутствующей патологии (III-V-ый класс физиологического состояния по классификации ASA),беременность,экстренныйхарактероперативноговмешательства,наличиеисходнойбрадикардии (ЧСС менее 45 в минуту), которая могла бы быть усугублена инфузиейдексмедетомидина, нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии (ограничениеприменения гемодинамического мониторинга).Дополнительными причинами исключения пациентов во время исследования былирасширение объема операции (переход на лапаротомию), кровопотеря общим объемом более 300мл, интраоперационная необходимость применения препаратов вазопрессорной поддержки иразвитие нарушений ритма сердца по типу мерцательной аритмии во время операции.Среди отобранных пациентов мужчин было 63 (31,5%) и женщин – 137 (68,5%). Среднийвозраст составлял 49,5 ± 13,62 лет.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено втаблице 1.35Таблица 1.ВозрастДо 21 года21-40 лет41-60 лет61 год и старшеИТОГОn7509548200Распределение пациентов по возрасту и полу%Мужчины%Женщины3,525,047,524,01002123316631,06,016,58,031,55386232137%2,519,031,016,068,5Физический статус пациентов оценивали по классификации анестезиологического рискаASA.

Характер сопутствующих заболеваний представлен на рисунке 1.Для сравнительного анализа эффективности и безопасности нового метода системнойанальгезии были сформированы основная и контрольная группы, состоящие из пациентов,оперированных под общей комбинированной анестезией либо с применением инфузиидексмедетомидина – 1 группа, либо с использованием традиционной моноопиоидной анальгезии– 2 группа.Рисунок 1. Сопутствующая патология.Принимая во внимание наличие у дексмедетомидина очевидных вегетостабилизирующихэффектов, мы дополнительно проводили оценку значения исходного вегетативного статуса.

Дляэтого пациенты 1 группы были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе – подгруппадифференцированного подхода (Диф) – анестезиологическую тактику строили с учетом36информации об исходном состоянии АНС. У пациентов второй подгруппы – подгруппанедифференцированного подхода (нДиф) – вегетативную активность не учитывали.Распределение пациентов по группам проводили по очереди поступления: первый пациентбыл определен в 1 группу, второй – во 2 группу и т.д.

Общая характеристика больных,продолжительности оперативного вмешательства и анестезии представлена в таблице 2.Таблица 2.Характеристика пациентов, продолжительность операции, анестезиологического пособия(М±σ)ПоказательГруппа 1 (n+100)Группа 2(n+100)Диф (n=50)нДиф (n=50)Возраст, годы49±15,650±12,348±13,1Мужчины/женщины11/3916/3436/64Рост, см167±10,1170±8,2170±8,7Вес, кг79±19,182±15,280±17,2Оценка по ASA192244• ASA I312856• ASA IIХирургический профиль:• Гинекология141630• Абдоминальная363470хирургияДлительность операции,63±21,566±24,262±22,6минДлительность анестезии,95±22,792±24,893±24,3минКак видно из данных, представленных в таблицах, группы были однородны по основнымдемографическим и антропометрическим характеристикам, времени операции и анестезии, атакже распределению в соответствии с характером оперативного вмешательства.2.2 Характеристика оперативных вмешательствВработубыливключеныпациенты,которыеподвергалисьстандартнымлапароскопическим вмешательствам, наиболее часто выполняемым в клинике (рис.

2).Большинство операций гинекологического профиля составили надвлагалищная ампутация матки– 32 и миомэктомия – 17. У пациентов общехирургического профиля наиболее частымиоперациями были холецистэктомия – 90 и герниопластика – 44. Характер и количество операцийпредставлены на рисунке 2.37Рисунок 2.

Соотношение выполненных операцийС целью стандартизации при исследовании гемодинамических параметров из числапациентов было выделено несколько рабочих подгрупп, учитывающих интраоперационноеположение пациента.Операции, требующие возвышенного положения головного концаоперационного стола: холецистэктомия.

Операции, требующие горизонтального положенияоперационного стола: герниопластика (пупочная грыжа и грыжа белой линии живота). Операции,требующие возвышенного ножного конца операционного стола: все гинекологические операции,а также герниопластика (паховые и бедренные грыжи).Лапароскопическая техника была традиционной для каждого конкретного видаоперативного вмешательства.

В качестве газа для создания оперативного пространства вбрюшной полости у всех пациентов применяли углекислый газ. Величина ВБД составляла 10-12мм рт. ст.2.3 Анестезиологическое обеспечениеДляизученияцелесообразностиприменениядексмедетомидинавкачествеанальгетического компонента во время анестезии в настоящей работе нами был использован38препарат с торговым наименованием «Дексдор» (100 мкг/мл, в ампулах по 2 мл), произведенныйкомпанией Орион Фарма концерна Орион Корпорейшн, Финляндия. Введение препарата во всехслучаях производили при помощи инфузионных насосов (фирма B.BRAUN, Германия).

Схемаинтраоперационного назначения дексмедетомидина была построена на основе данных,полученных из многочисленных зарубежных литературных источников [63, 121, 146,191].Компонентыанестезиологическогопособия,заисключениеманальгетическойсоставляющей, были традиционными для лечебного учреждения, где проводилось исследование.Всем пациентам были максимально применены ключевые позиции стратегии «Fast track surgery»:предоперационное информирование пациента; отказ от использования ортоградной подготовкикишечника перед операцией; ограничения по приему пищи и прозрачной жидкости составляли,соответственно, 6 и 2 часов перед операцией; профилактика интраоперационной гипотермии;мультимодальная анальгезия; отказ от рутинного, необоснованного использования дренажей изондов; ранняя мобилизация и пероральное питание.

В рамках мультимодального подхода кобеспечению анальгезии назначали внутривенное введение 100 мг кетопрофена за 20 минут доначала операции (при отсутствии кардиологического анамнеза), капельную инфузию 1000 мгпарацетомола (в течение 15 минут) при поступлении в палату послеоперационного пробуждения[45].Профилактику ПОТР проводили в зависимости от исходной оценки по шкале Апфеля(рисунок 3) [70].Рисунок 3.

Алгоритм профилактики ПОТР.Антибиотикопрофилактика назначалась при наличии соответствующих показаний [84].39Пациенты обеих групп получали премедикацию: 0,1 мг феназепама per os на ночь наканунеоперации. В день операции, за 30 минут до ее начала внутримышечно вводили мидазолам – 0,060,1 мг∙кг-1 (5 мг). Включение антихолинергических препаратов в состав премедикации проводилидифференцированно. Всем пациентам в контрольной группе и подгруппе нДиф 1-ой группыатропин назначали согласно принятому в клинике алгоритму, только при наличиисоответствующих показаний – снижение ЧСС менее 50 в минуту.

Пациентам подгруппы Диф 1ой группы в случае наличия исходной парасимпатикотонии в состав премедикации наоперационном столе включали атропин в дозе 0,009-0,014 мг∙кг-1.При поступлении в операционную катетеризировали кубитальную вену и подключаликапельную инфузию раствора «Стерофундин» (фирма B.BRAUN, Германия) со скоростью 20-30капель в минуту.У пациентов 1 группы одновременно с началом инфузии начинали введениедексмедетомидина. В течение 10 минут вводили нагрузочную дозу, после чего переходили навведение поддерживающей дозы.

У всех пациентов, за исключением части пациентов подгруппыДиф, имеющих исходную парасимпатикотонию, нагрузочная доза составляла 1 мкг∙кг-1 должноймассы тела, поддерживающая доза – 0,35-0,45 мкг∙кг-1∙ч-1. Пациентам подгруппы Диф, у которыхпри оценке вегетативного статуса было выявлено преобладание парасимпатических влияний,нагрузочную дозу назначали из расчета 0,5 мкг∙кг-1 должной массы тела, а поддерживающуюдозу – 0,15-0,25 мкг∙кг-1∙ч-1. Инфузию дексмедетомидина отключали одновременно с окончаниемлапароскопического этапа операции при десуфляции газа из брюшной полости.Индукция анестезии включала в себя внутривенное болюсное введение фентанила 1-2мкг∙кг-1 (пациенты 1 группы) и 2-3,5 мкг∙кг-1 (пациенты 2 группы); титрование пропофола до BIS40-45 (1,5–2,5 мг∙кг-1); болюсное введение рокурониума 0,6 мг∙кг-1.

После введениямиорелаксанта проводили интубацию трахеи с использованием прямой ларингоскопии.Искусственную вентиляцию легких осуществляли аппаратом «DRAEGER PRIMUS» в режимеуправления по объему с использованием стандартного алгоритма расчета параметров ипоследующей коррекцией по показателю напряжения углекислого газа в конце выдоха (PETCO232-34 мм рт.ст.).Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией кислородно-воздушной газовой смеси(поток 2 л/мин; FiO2 – 50%) с добавлением севофлурана в концентрации 0,4-1,5 МАК(достаточной для BIS 40-60). Отключение подачи ингаляционного анестетика с одновременнымувеличением потока газовой смеси до объема минутной вентиляции производили в моментналожения последнего кожного шва.

Миорелаксацию поддерживали болюсным внутривеннымвведением рокурониума в дозах 0,07-0,15 мг∙кг-1, ориентируясь на TOF-индекс.40Интраоперационные дозы наркотического анальгетика фентанила были выбраны с учетомрезультатов зарубежных исследований и исходно отличались между группами. Исходноустанавливаемая доза фентанила в 1 группе составляла 0,05 мкг∙кг-1∙мин-1 на этапах обеспечениядоступа и мобилизации с последующим снижением до 0,02 мкг∙кг-1∙мин-1 на остальных этапахоперации, в группе 2 соответственно – 0,1 мкг∙кг-1∙мин-1 и 0,04 мкг∙кг-1∙мин-1.

Необходимостькоррекции скорости введения фентанила косвенно оценивали на основе анализа показателейгемодинамики (уровень и вектор изменений АД, ЧСС, СИ, ИОПСС). Инфузию фентанилапрекращали одновременно с отключением дексмедетомидина за 5-10 минут до окончанияоперации при десуфляции газа из брюшной полости.При необходимости на любом этапе анестезии, если ЧСС снижалась до 45 ударов в минуту,внутривенно вводили атропин в дозе 0,008-0,012 мг∙кг-1.Интраоперационнуюинфузионнуютерапиюпроводилисбалансированнымкристаллоидным раствором «Стерофундин» (фирма B.BRAUN, Германия) из расчета 10-15мл∙кг-1.

Объемная скорость плазмозамещения была ориентирована на динамику показателяразовой производительности сердца.Таким образом, все компоненты анестезии, за исключением анальгетического, былиидентичными в сравниваемых группах. Отличие лечебного алгоритма в исследуемой группезаключалось в добавлении интраоперационной инфузии дексмедетомидина и снижении дозынаркотического анальгетика фентанила, назначаемой во время операции.После завершения операции, выхода из анестезии и экстубации трахеи пациенты поступалив палату посленаркозного восстановления.2.4 Интраоперационный мониторингДля интраоперационного контроля показателей, необходимых для проведения анестезии исравнительного анализа (ЭКГ, ЧСС, АД, насыщение гемоглобина кислородом (SpO2))использовали мониторы Infinity Delta XL, Dräger (Германия).