Диссертация (Мультимодальная анальгезия как компонент общей анестезии при лапароскопических операциях), страница 2

Разработать алгоритм формирования анальгетического компонентаобщей анестезии для лапароскопических оперативных вмешательств, основанный напринципах мультимодальной анальгезии, с учетом строения антиноцицептивной системыорганизма, исходного вегетативного статуса больных и особенностей хирургическойтравмы.6Задачи исследования:1.Провести сравнительный анализ изменений вегетативного тонуса при плановыхлапароскопических хирургических вмешательствах у больных исследуемой группы,компонент анальгезии которых был сформирован по предлагаемому, теоретическиобоснованному принципу, и у больных контрольной группы, компонент анальгезиикоторых формировали без использования 2-адреноагонистов.2.Определить взаимосвязь изменений вегетативного тонуса и показателей ЦГД,обусловленную применением предлагаемой модели мультимодальной анальгезии вовремя лапароскопических операций у больных исследуемой группы.3.Оценитьвлияниевключающейразрабатываемойцентральныймодели2-адреноагонистмультимодальной–анальгезии,дексмедетомидин,наинтраоперационную потребность в наркотическом анальгетике фентаниле иингаляционном анестетике севофлуране.4.Провести сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода убольных исследуемой группы, компонент анальгезии которых был сформирован попредлагаемому, теоретически обоснованному принципу, и у больных контрольнойгруппы, компонент анальгезии которых формировали без использования 2адреноагонистов.5.Оценить эффективность алгоритма формирования анальгетического компонентаобщей анестезии для лапароскопических оперативных вмешательств, основанного напринципах мультимодальной анальгезии, с учетом строения антиноцицептивнойсистемы организма, исходного вегетативного статуса больных и особенностейхирургической травмы.Объект и предмет исследования.

Объектом исследования диссертационной работыявляется усовершенствование общей комбинированной анестезии при проведенииэндоскопических оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Предметомисследования являются: мультимодальный подход к анальгетическому компоненту общейанестезии, методы интраоперационного наблюдения за состоянием гемодинамического ивегетативного статуса, периоперационная динамика тонуса АНС.Методология и методы исследования. В основу методологии проведенного исследованиялегли работы зарубежных и отечественных исследователей, посвященные проблемамноцицепции, включая монографии, статьи, аналитические обзоры.Данноеклиническоеисследованиеявляетсяпроспективным,нерандомизированным. При проведении исследования были применены общенаучные7экспериментальные методы наблюдения, сравнения, эксперимента, сравнительного истатистического анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ взаимосвязи измененийпоказателей ЦГД и вегетативного статуса во время лапароскопических хирургическихвмешательств у больных, компонент анальгезии которых был сформирован с включениемагониста 2-адренорецепторов – дексмедетомидина, и у больных, компонент анальгезиикоторых формировали без использования 2-адреноагонистов. Выявлено, что обеспечениепериоперационной анальгетической защиты с учетом строения антиноцицептивнойсистемыорганизма,исходноговегетативногостатусабольныхиособенностейхирургической травмы сопровождается благоприятной коррекцией вегетативного тонуса,уменьшением доз наркотических анальгетиков и ингаляционного анестетика, ведет кфизиологически более выгодному перераспределению детерминант кровообращения, атакжеоказываетположительноевлияниенатечениенепосредственногопослеоперационного периода.В работе использована новая неинвазивная методика мониторирования показателейЦГД, позволяющая оперативно оценивать и корригировать изменения детерминанткровообращения у пациентов невысокого анестезиологического риска при проведениисреднетравматичных лапароскопических операций.

Проведена комплексная оценкаизменений показателей ЦГД при совместном использовании лапароскопическогохирургического доступа и внутривенной инфузии вегетостабилизирующего препарата.Разработан алгоритм мультимодальной анальгезии для среднетравматичныхлапароскопических операций, основанный на физиологическом принципе строенияантиноцицептивной системы организма и использующий дифференцированный подход кназначению адренергического субкомпонента.Научные положения, выносимые на защиту:1.

У 70% пациентов, поступающих для проведения наиболее часто выполняемыхплановых хирургических или гинекологических операций, на момент проведениявводнойанестезииимеютсяисходныенарушениятонусаАНСввидепатологической парасимпатикотонии. Назначение в этих случаях рекомендуемойпроизводителем нагрузочной дозы дексмедетомидина ведет к 5-кратномуувеличению доли пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики посравнению с группой, где учитывали тонус АНС.2. Формирование анальгетического компонента анестезии на основе строенияантиноцицептивной системы организма, с учетом исходного состояния тонуса АНС,8способствует коррекции вегетативного тонуса во время операции, физиологическиболее выгодному распределению детерминант кровообращения, а также снижениючастотыразвитиянеблагоприятныхгемодинамическихэффектовввидебрадикардии и гипотензии.3.

Использованиепредлагаемой,мультимодальнойантиноцицептивнойанальгезии,системытеоретическиоснованнойорганизма,обоснованнойнапозволяетпринципахна40-50%моделистроенияснизитьинтраоперационную дозу опиоидного анальгетика и концентрацию ингаляционногоанестетика без ущерба для качества анестезии.4. Предлагаемый алгоритм формирования анальгетического компонента общейанестезии для лапароскопических вмешательств способствует существенномуулучшениюкачестванепосредственногопослеоперационногопериода:уменьшается выраженность послеоперационных болевых ощущений и частотадополнительного назначения наркотических анальгетиков, снижается частотанаиболее распространенных послеоперационных осложнений (послеоперационнаятошнотаирвота(ПОТР),послеоперационнаядрожь,послеоперационнаякогнитивная дисфункция).Практическая значимость.

Разработан алгоритм формирования анальгетическогокомпонента общей анестезии для лапароскопических хирургических вмешательств,применение которого предотвращает развитие периоперационных гипердинамическихреакций и послеоперационного озноба, способствует значимому уменьшению болевыхощущений в раннем послеоперационном периоде, а также достоверно снижает частотуПОТР и степень выраженности послеоперационной когнитивной дисфункции.Сформулированные в диссертации выводы рекомендованы для проведенияанестезиологического пособия во время среднетравматичных оперативных вмешательств,выполняемых лапароскопическим доступом.Материалы диссертации являются основой для внедрения в анестезиологическуюпрактику нового неинвазивного метода интраоперационного мониторирования показателейЦГД.Внедрение результатов работы.

Алгоритм мультимодальной анальгезии, включающейадренергический препарат дексмедетомидин, внедрен в лечебный процесс отделенияанестезиологии и реанимации ПАО «Клиника К+31», отделения анестезиологииреанимации с палатами интенсивной терапии Центрального клинического госпиталяФедеральной таможенной службы РФ, отделений анестезиологии и реанимации №1 и №29ГБУЗ «ГКБ № 31». Материалы исследования используются при чтении лекций ипроведении семинаров с курсантами, интернами и клиническими ординаторами кафедрыанестезиологии-реаниматологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Апробация диссертации. Основные положения и результаты работы доложены:- На XII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», г.Геленджик, 17-19 мая 2015 г.- На XVI выездной сессии МНОАР УМЦ «Голицино», 27 марта 2015 г.- На заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, г.Москва, 26 мая 2015 г.- На Всероссийской конференции с международным участием.

Беломорский симпозиум VI,г. Архангельск, 25–26 июня 2015 г.- На Учредительном съезде ассоциации «Сообщества анестезиологов и реаниматологовсеверо-запада», г. Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2015 г.- На VI Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии», г.Москва, 4-6 октября 2015.- На VIII Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация вакушерстве и неонатологии», г.

Москва, 23-25 ноября 2015 г.- На XVII выездной сессии МНОАР УМЦ «Голицыно», 25 марта 2016 г.- На Германском конгрессе анестезиологов, г. Лейпциг, 14-16 апреля 2016 г (доклад наанглийском языке).- На заседании Русско-Германского общества анестезиологии и реаниматологии в рамкахXV Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов г.

Москва, 17-20 сентября 2016(доклад на английском языке).Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 статейв журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.10ГЛАВА 1АГОНИСТЫ α2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ КОМПОНЕНТААНАЛЬГЕЗИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Для чего нужна мультимодальная анальгезия при лапароскопических операциях?Активное внедрение в практику эндоскопических технологий и принципов доказательноймедицины привело к формированию новой концепции хирургического лечения больных,предполагающий пересмотр многих стандартов, давно ставших классическими.