Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 6

Современная медикаментозная терапия ФП: выбор стратегиилеченияНесмотря на очевидную пользу длительного удержания синусовогоритма, результаты практически всех сравнительных исследований недоказалиуменьшениясмертностииличислатромбоэмболическихосложнений при выборе стратегий контроля ритма в лечении пациентов с ФП[55,61,67,107]. В крупных исследованиях AFFIRM, RACE, HOT CAFE, PIAF,AF CHF, STAF не обнаружено преимущества стратегии сохранениясинусового ритма или стратегии удержания частоты желудочковыхсокращений (ЧЖС) ЧЖС в долгосрочном прогнозе пациентов с ФП [43, 77,113, 177, 264, 280, 324,325].В открытом, многоцентровом, рандомизированном исследовании PIAF(Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation), куда было включено 252больных с ФП длительностью от 7 до 360 дней, контроль ЧЖС достигался32назначением дилтиазема в дозе 90 мг два или три раза в день [177].

С цельюсохранения синусового ритма назначался амиодарон в суточной дозе 200 мг.Через12 месяцев наблюдения у 76 из 125 пациентов (61%) в группе контроляЧЖС наблюдалось уменьшение симптомов по сравнению с 70 из 127 (55%)из группы контроля ритма. Число побочных эффектов антиаритмическихпрепаратов (ААП) и госпитализаций было достоверно меньше в группеконтроля ЧЖС, а толерантность к физической нагрузке была больше вгруппе контроля ритма [177].В самое большое исследование AFFIRM (The Atrial FibrillationFollowHup Investigation of Rhythm Management) было включено 4060пациентов с различными формами ФП [77]. Среднее время наблюдениясоставило 3,5 года с максимумом в 6 лет. В группе контроля ЧЖСдопустимыми препаратами по протоколу были бета-блокаторы, блокаторыкальциевых каналов (верапамил или дилтиазем), дигоксин и их комбинация.В группе контроля ритма наиболее часто используемыми препаратами дляподдержания синусового ритма являлись амиодарон и соталол.

Порезультатам исследования AFFIRM, при выборе стратегии контроля ритмаобщая смертность была недостоверно выше, чем при контроле ЧЖС [77].Исследование RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion ForPersistent Atrial Fibrillation Study) включало 522 пациента, которыенаходились под наблюдением минимум 2 года. Цель данного исследованиясостояла в сравнении контроля ритма и контроля ЧЖС при лечении больныхс рецидивом устойчивой формы ФП после электрической кардиоверсии. Порезультатам данного исследования было показано, что стратегия контроляЧЖС не уступала стратегии контроля ритма сердца по эффективности впрофилактике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [324].STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)–рандомизированное, контролируемое пилотное исследование сравнениястратегии контроля ритма и частоты у пациентов с персистирующей ФП[113].

Критерии включения: длительность эпизода ФП более 4 недель, размер33левого предсердия >45 мм, ХСН (класс II–III, NYHA), ФВ ЛЖ<45%.Длительность наблюдения составила 26 мес. Проведенный анализ показал,что сердечно-сосудистая смертность, появление транзиторных ишемическихатак и инсульта были сопоставимы и не имели достоверных различий междугруппами [113].Все вышеперечисленные исследования убедительно показывают, чтонет существенной разницы по показателям общей и сердечно-сосудистойсмертности при выборе стратегии контроля ритма или контроля ЧЖС.Данный факт можно объяснить только лишь тем, что современныевозможности антиаритмической терапии для профилактики пароксизмов ФПс целью длительного удержаниясинусового ритма имеют низкуюэффективность и достаточно высокий процент нежелательных побочныхэффектов [65-67].Полученные результаты можно объяснить небольшим количествомбольных, сохранившим синусовый ритм.

К концу наблюдения синусовыйритм в исследовании STAF регистрировался у 38% пациентов, висследовании RACE - у 39% больных, в исследованиях PIAF и AFFIRMменее чем у 60% пациентов [77,113,324]. Было показано, что длительноесохранение синусового ритма способствовало улучшению качества жизнипациентов и повышению толерантности к физическим нагрузкам. Висследовании AFFIRM у больных, сохранявшим синусовый ритм напротяжении многих лет, показатель общей смертности был на 47% ниже, чему пациентов с ФП [77].Наиболее масштабным исследованием по сравнению двух стратегийлечения ФП стал мета-анализа R.

Ionescu-Ittu и соавт. (2012 г) [182]. Вданном исследовании были проанализированы данные 26 130 больных,которые были госпитализированы с диагнозом впервые выявленная ФП.Наблюдение за пациентами составило более 8 лет, больные принималиантиаритмическуютерапиюдляудержаниясинусовогоритмаилипульсурежающую терапию. В первые 4 года наблюдений показатель общей34смертности не имел достоверных различий между группами.

Однако через 5лет у пациентов, получавших антиаритмическую терапию и сохранившихсинусовый ритм, смертность значительно уменьшалась. По мнениюисследователей, стратегия сохранения синусового ритма является болеепредпочтительной, чем стратегия контроля ЧЖС в долгосрочной перспективелечения пациентов с ФП [182].Длительность наблюдения в исследовании RACE составила в среднем2,3 года, в исследовании AFFIRM - 3,5 года. В мета-анализе R.

Ionescu-Ittu исоавт. [182] средняя продолжительность наблюдений составила более 5 лет,максимальная до 8 лет. Вероятно, именно это исследование является первымкрупномасштабным наблюдением с достаточной продолжительностью. Ещеодним из важных выводов данного мета-анализа было статистическидостоверное подтверждение, что длительное сохранение синусового ритмаповышает качество жизни пациентов с ФП. В исследованиях RACE,AFFIRM, STAF и PIAF не наблюдалось улучшения качества жизни присравнении двух стратегий медикаментозного лечения ФП.Аналогичные результаты были получены С.Г. Канорским и соавт. прииспользовании стратегии контроля ритма в течение 7,4±1,6 лет [29-31].Авторы показали, что при длительном сохранении синусового ритма упациентов при назначении антиаритмических препаратов удалось снизитьобщую смертность, частоту ишемического инсульта и улучшить качествожизни по сравнению с больными, у которых была выбрана стратегияконтроляЧЖС.предотвращатьРаннееначалопатологическоеантиаритмическойремоделированиеЛПтерапиииможетограничиватьнеблагоприятные последствия ФП.Наиболее сложной задачей является выбор тактики лечения упациентов с ХСН.

Для точного подтверждения того, что контроль ритма всравнении контролем ЧЖС будет снижать смертность от сердечнососудистых причин у больных ХСН и ФП, было проведено многоцентровоепроспективное рандомизированное исследование AF CHF (Atrial Fibrillation35and Congestive Heart Failure) [126]. В исследование включено 1376 пациентов:682 – в группу контроля ритма, 694 – в группу контроля ЧЖС. Среднийвозраст пациентов составил 67 лет, 82% были мужчинами, 31% участниковимели ХСН III–IV классов по NYHA.

Средняя продолжительностьнаблюдения составила 37±19 месяцев.Смертность от сердечно-сосудистых причин зафиксирована у 182пациентов группы контроля ритма и у 175 больных группы контроля ЧЖС(27 против 25%; ОР – 1,06; 95%, ДИ – 0,86–1,30; р=0,59). После коррекции поисходным различиям риск достижения первичной конечной точки в группахоставался сопоставимым (ОР – 1,05; 95%ДИ – 0,85–1,29; р=0,67). По даннымэтого исследования сделан вывод, что выбор стратегии контроля ритма убольных ХСН и ФП не привело к снижению риска смерти от сердечнососудистых причин и важных вторичных исходов в сравнении со стратегиейконтроля ЧЖС [126].Результаты исследования HOT CAFE (How to treat chronic AF),построенного по тому же принципу, что и AF CHF, проводилось сравнениедвух стратегий лечения у пациентов с ФП и ХСН [264]. Исследованиепродолжалось более 1,5 лет. Уменьшение функционального класса ХСНнаблюдалось у всех пациентов как в группе контроля ЧЖС, так и в группеконтроля ритма.

Однако толерантность к физической нагрузке достоверновозросла в группе контроля ритма. Кроме того, при длительном удержаниисинусового ритма было выявлено небольшое увеличение фракции выбросаЛЖ с 29% до 31% [264].На основании полученных данных при проведении сравнительныхклинических исследований было выявлено, что смертность пациентов с ФП,атакжеразвитиесердечно-сосудистыхосложнений(втомчислеишемического инсульта) зависит не от выбора тактики лечения аритмии, аот наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [138].Эффективность и безопасность антиаритмических препаратов длясохранения синусового ритма при длительном лечении ФП была оценена в36метаанализе S.

Sullivan и соавт. (2012 г). При анализе 113 публикаций былообнаружено, что эффективность флекаинида и пропафенона - препаратов IСкласса и антиаритмических препаратов III класса (амиодарон, дофетилид,дронедарон, соталол) в предотвращении рецидивов ФП достаточно высокая,однако имеется небольшой процент проаритмического действия, чтооказывает негативное влияние на качество жизни и прогноз пациентов [310].Одним из наиболее современных исследований по изучению влияниявыбора медикаментозной стратегии лечения ФП на долгосрочный прогнозстал метаанализ D. Caldeira и соавт.

(2012 г.), объединивший 8 исследованийс участием 7499 пациентов [106]. Результаты мета-анализа не обнаружилисущественных различий по уровню смертности и наступлению сердечнососудистых осложнений при выборе стратегии контроля ЧЖС в сравнении состратегией сохранения синусового ритма у больных с ФП. По мнениюавторов, при выборе стратегии лечения ФП необходимо учитывать основноеи сопутствующие заболевания, наличие сердечно-сосудистых осложнений,возраст и уровень физической активности пациента, переносимостьлекарственных препаратов [106].В мета-анализ S. Chen и соавт.

(2012 г.) были включены 7876пациентов с ФП из 10 рандомизированных исследований [119]. Проводиласьоценка влияния стратегии контроля ЧЖС и контроля синусового ритма насумму осложнений (общая смертность, тромбоэмболические осложнения,возникновение ХСН и кровотечения). В группе контроля ЧЖС общее числоосложнений составило 11,47% в год, в группе контроля ритма - 11,03% в год,достоверных различий выявлено не было. При проведении комплексногоанализа исследуемых групп, было обнаружено, что у пациентов в возрасте до65 лет общее число осложнений при приеме пульсурежающей терапиисоставило 8,74%, а при приеме антиаритмической терапии с цельюсохранения синусового ритма 4,80% в год (р=0,002). По мнению авторов,для молодых пациентов с ФП стратегия контроля синусового ритма можетбыть предпочтительной [119].37Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, чтопрогрессия ФП от пароксизмальной к постоянной форме аритмии может нетолько ухудшать клинический статус пациентов, но и негативно влиять на ихпрогноз.

В проект RecordAF (2012г.) были включены 2137 пациентов снедавно возникшей ФП, изучались предикторы прогрессирования аритмии ивлияние на прогноз различной стратегии медикаментозного лечения ФП[129]. Прогрессирование ФП было отмечено у 318(15%) больных за 12месяцев наблюдений. Независимыми предикторами прогрессии ФП помнению авторов были: ХСН, АГ и назначение стратегии контроля ЧЖС. Взаключении авторы отметили, что назначение антиаритмической терапии длясохранения синусового ритма способствует уменьшению прогрессированияаритмии в постоянную форму [129].Несмотря на то, что стратегия удержания синусового ритма являетсяболее сложной и не всегда безопасной, а эффективность антиаритмическихпрепаратов достаточно низкая, тем не менее врачи в большинстве случаевстараются выбрать тактику контроля синусового ритма [131,137]. Более 50%врачей в мире и 63% в России выбирают стратегию контроля ритма какпервоначальную в лечении пациентов с ФП [35]. Вместе с тем, стратегиясохранения синусового ритма имеет свои недостатки: большинствоантиаритмических препаратов обладают рядом нежелательных побочныхэффектов, в ряде случаев их назначение может повысить риск общейсмертности; эффективность длительного удержания синусового ритма напротяжении 5-летнего периода наблюдений составляет менее 50%.Основная цель медикаментозной тактики контроля синусового ритма влечении пациентов с ФП - уменьшение яркой клинической симптоматики,возникающейвовремяпароксизмоваритмии.Поэтомувыборантиаритмического препарата проводится индивидуально для каждогобольного с обязательной оценкой его безопасности [1,7,18].При проведении анализа 45 исследований, в который были включеныболее 12 тысяч пациентов с ФП было показано, что эффективность38удержания синусового ритма при лечении препаратами I и III классовсоставляет от 30 до 80% [72].В исследовании AFFIRM побочные эффекты наблюдались достоверночаще при лечении антиаритмическими препаратами III класса (амиодарономили соталолом) для удержания синусового ритма, чем при приеме препаратовдля контроля ЧЖС: желудочковая тахикардия torsades de pointes былазарегистрирована у 0,8% и 0,2% больных, остановка кровообращениявследствие брадиаритмий у 0,6 и 0,1% пациентов соответственно [77].В мета-анализе С.