Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 2

Синдром раннего сосудистогостарения и гипертрофия левого желудочка являются основными факторамипрогрессии ФП у больных АГ. Постинфарктный кардиосклероз с появлениемнеобратимых зон гипокинеза предрасполагает к прогрессированию ФП упациентов ИБС.3.Снижение фракции выброса левого желудочка менее 40% ивозрастание плазменныхконцентрациймозговогонатрийуретическогопептида могут использоваться для оценки прогрессирования ФП у больныхХСН.4.Стратегия сохранения синусового ритма позволяет уменьшитьпрогрессирование ФП из пароксизмальной в постоянную форму у больныхАГ и ИБС. Стратегия контроля ЧЖС при сохраняющейся ФП является болеебезопасной тактикой лечения пациентов с систолической ХСН.5.ДлительнаятерапияиАПФэффективнавпервичнойпрофилактике ФП у пациентов АГ и ИБС, но не влияет на прогрессированиеаритмии от пароксизмальной к постоянной форме.

Дополнительноеназначение статинов в комплексной терапии пациентов АГ и ИБС не влияетна появление новых случаев ФП и ее прогрессирование.Личный вкладЛично Тарзимановой Аидой Ильгизовной осуществлены все этапыисследования: выбор направления исследования, определение цели, задач идизайна, организация исследования, отбор пациентов, получение, анализ иобобщение полученных клинических данных, результатов лабораторных иинструментальных методов обследования, проспективное наблюдение запациентами, участвовавшими в исследовании, создание базы данных,формулировка выводов и практических рекомендаций, написание главдиссертационной работы и подготовка основных публикаций. В разделахработы, выполненных в соавторстве, автор лично участвовал в разработке11дизайна, контроле отбора пациентов, анализе и статистической обработкеполученных данных, научной интерпретации и обобщении результатовклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования,подготовке финального варианта текстов публикаций.Внедрение результатов исследований в практикуРезультаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу вотделениях УКБ №4, в учебную работу на кафедре факультетской терапии№2 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова(Сеченовский Университет).Апробация результатовМатериалы диссертационной работы доложены на Европейскомконгрессе кардиологов (2013 гг.), Европейском конгрессе по артериальнойгипертензии (2013, 2014, 2016 гг.), Европейской конгрессе по нарушениямсердечного ритма (2013 год), Научной сессии по артериальной гипертензииАмериканской ассоциации сердца (2013, 2014 гг.), Российском национальномконгрессе кардиологов (2012-2016 гг.).

Результаты исследований по темедиссертации были доложены и обсуждены на совместной научнопрактической конференции кафедры факультетской терапии № 2 лечебногофакультета, кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО икафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФФГАОУВО«ПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситет имени И.М.Сеченова (Сеченовский университет)» МинздраваРоссии 28 июня 2017 года (протокол № 10).Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучныеспециальностиположения14.01.05–диссертации«кардиология».соответствуютРезультатыформулепроведенного12исследованиясоответствуютобластиисследованияспециальности,конкретно – пунктам 5, 12 и 13 паспорта кардиологии.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из которых 14статей, 24 тезиса отечественных и зарубежных конгрессов и глава вмонографии.

12 статей опубликованы в журналах, входящих в переченьрецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.Объем и структура диссертацииМатериалы диссертация изложены на 260 страницах машинописноготекста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практическиерекомендации. Диссертация иллюстрирована 58 таблиц, 70 рисунков.Библиографический указатель включает 355 источников (76 отечественных и279 иностранных).13Глава 1. Обзор литературыФибрилляцияпредсердий(ФП)–наиболеераспространенноенарушение сердечного ритма, встречающееся в клинической практике [164].Ежегодно количество пациентов с ФП значительно возрастает, что связано сувеличением продолжительности жизни и ростом патологии сердечнососудистой системы [128, 158, 197, 309].Распространенность ФП широко варьирует в разных странах: вШвейцарии составляет 0,88%, в США достигает 1,12%, в Португалии - 2,5%[101, 118, 219].

Расчетная распространенность ФП составляет 3,2 на 1000человек, а общее число случаев ФП в России - около 2,5 млн [39,41]. Во всехстранах отмечается непрерывный рост заболеваемости ФП [224]. Ежегодныйприрост числа случаев аритмии на 1000 человек в популяции у пациентов ввозрасте 45-49 лет составляет 0,4, а у больных в возрасте 60-64 летувеличивается в два раза [173, 250].Частота возникновения ФП возрастает с увеличением возрастанаселения, поэтому часто ее называют «аритмией дедушек»[38].Популяционные исследования выявили, что распространенность заболеваниясоставляет менее 1% у больных моложе 60 лет и более 6% у пациентовстарше 60 лет [45,127]. В возрасте старше 89 лет распространенность ФПнесколько уменьшается, что может быть связано с небольшим процентомпациентов старше 89 лет в общей популяции [5, 298]. У мужчинраспространенность ФП выше, чем у женщин.

Однако женщины достоверночаще страдают идиопатической формой ФП [34, 278].Запоследниедесятилетиязначительноизмениласьструктуразаболеваемости различными формами ФП [232]. Еще в 60-х годах прошлоговека 80% пациентов из общего числа больных с аритмией страдалипостоянной формой ФП [202]. В последние 10 лет значительно увеличилосьчисло больных с рецидивирующим течением ФП, что связано с изменениемэтиологии данного нарушения сердечного ритма [340].14Выделяют «первичную» (идиопатическую) и «вторичную» формы ФП.Распространенность «идиопатической» аритмии у больных с постояннойформой ФП составляет от 6 до 15%, при рецидивирующей форме ФПувеличивается до 30% [68, 145, 270]. Диагноз идиопатической ФП вбольшинстве случаев ставится на основании исключения патологии сердцаили других причин развития аритмии при проведении только рутинныхметодов обследования больных, выполнение эндомиокардиальной биопсиизначительно уменьшает число диагностированных случаев идиопатическойформы ФП [50, 105].Подавляющее большинство больных ФП имеют «вторичную» формуаритмии, возникающую при наличии патологии сердца или заболеванийвнутренних органов.

В последние годы наиболее частой причинойвозникновения ФП считают АГ, при этом отмечается значительноеуменьшение пациентов с пороками сердца. В исследовании ALFA былопоказано, что распространенность ФП значительно увеличивается припоявлении выраженной гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [195, 328].Более чем у 20% больных с ФП диагностируют ишемическую болезньсердца (ИБС) [248]. До настоящего времени остается предметом длядискуссии вопрос: оказывает ли влияние на течение ФП распространенностьатеросклероза коронарных артерий и могут ли неосложненные формы ИБСпредрасполагать к появлению аритмии.Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной изнаиболее частых причин возникновения ФП. У пациентов с ХСН рискразвития ФП увеличивает в 5 раз, при этом значительно возрастает рисксмерти от тромбоэмболических осложнений [333].

Существует прямаязависимостьмеждустадиейнедостаточностикровообращенияираспространенностью ФП. Так среди больных с ХСН II-III функциональногокласса по NYHA ФП диагностируют в 30% случаев, а у пациентов с ХСН IVфункционального класса в 30-40% [62, 291].15ФП относят к прогностически неблагоприятным нарушениям ритма,так как появление данной аритмии значительно увеличивает риск общей исердечно-сосудистой смертности [85,95].

Рост смертности больных с ФПсвязан с развитием тромбоэмболических осложнений, причиной которыхможет быть тромбоз левого предсердия или его ушка [25, 112, 150]. Более20% ишемических инсультов возникают у пациентов с ФП, при этомодинаково часто при пароксизмальной, постоянной или персистирующейформе аритмии [64,70,157,159].Наряду с увеличением инсультов при ФП наблюдается значительныйрост деменции и снижение когнитивной функции, причем данный показательне имеет зависимости от возраста пациентов и наличия сердечно-сосудистойпатологии [46,49,52]. Изменение когнитивной функции при ФП может бытьсвязано с увеличением числа транзиторных ишемических атак в моментпароксизма аритмии [149, 170, 216].Впоследниегодызначительновыросинтересквопросамэкономической оценки эффективности лечения ФП, что связано споявлением дорогостоящих методов диагностики и лечения аритмий иувеличением числа госпитализаций [15].

ФП лидирует среди причингоспитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Более 20% больныхс впервые выявленной аритмией нуждаются в повторной госпитализациичерез месяц после выписки из стационара [34].Возникновение ФП увеличивает более чем в 2 раза затраты намедицинское обслуживание [297]. К причинам увеличения стоимостилечения больных с ФП относят: многократные госпитализации этихпациентов в течение года, увеличение продолжительности пребываниябольных в стационаре, профилактика тромбоэмболических осложнений,проведение электрофизиологических или хирургических методов леченияаритмии.Стоимость стационарной помощи больным с ФП в Польше, Испании,Нидерландах, Италии и Греции достигает от 1363 до 6465 евро, а в Германии16составляет более 7500 евро в год.