Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 5

Например,появление симптомов сердечной недостаточности при возникновениипароксизма ФП или развитие тахиаритмической кардиомиопатии придлительном персистировании аритмии с высокой ЧЖС [121,122,166, 318].Тахиаритмическая кардиомиопатия возникает у пациентов с длительнойтахикардией при отсутствии структурного заболевания сердца, при этомвозможно появление дилатации всех камер сердца [252]. Симптомы27недостаточности кровообращения регрессируют при уменьшении ЧЖС илипри длительном удержании синусового ритма [251,303].Механизм возникновения ФП при ХСН связан с развитием фиброзапредсердной ткани, который является отличительной чертой аритмогенногоремоделирования [336].

Предсердный фиброз – многофакторный процесс,возникающий в результате сложных взаимодействий нейрогуморальных иклеточных медиаторов [162]. Триггерами предсердного фиброза считаютактивацию РААС, воспаление и окислительный стресс [253,349,353].Структурные изменения в предсердиях пациентов с ФП были выявленына уровне кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, который включает всебя коллаген типа I и III, фибронектин, ламинин, энтактин и фибромодулин[254, 332].

Ремоделирование внеклеточного матрикса развивается в процессепрогрессирования ХСН [301]. Фиброз предсердий возникает при накоплениифрагментовфибриллярногоколлагена,котороепроисходитприрепаративном замещении дегенеративной миокардиальной паренхимы, чтоспособствует интерстициальному растяжению и увеличению размерапредсердий [184].Распространение интерстициального фиброза изменяет межклеточноевзаимодействие кардиомиоцитов, что вызывает неоднородные локальныенарушения проводимости, в том числе внутрипредсердные блокады [117].Кроме того, фиброз предсердной ткани может способствовать развитиюэктопических водителей ритма и поздних потенциалов в результатенеоднородного проведения стимулов [330], а также может привести кколебаниям мембранного потенциала [81]. Фиброз предсердий можетизменятьоднороднуюнепоследовательнуюинтерстициальногоиактивностьпредсердийфрагментированнуюфиброзапредсердийв[132].способствуетнеоднородную,Распространениетрансформациипароксизмальной формы ФП в более устойчивые [120].Роль ХСН как ведущего предиктора прогрессирования ФП изпароксизмальной в более устойчивые формы была продемонстрирована в28исследованияхRecordAF, Euro Heart Survey on AF и ORBIT-AF[129,178,186].

Однако до настоящего времени не определены факторы рискатрансформации ФП из пароксизмальной в персистирующую или постояннуюформу у пациентов с ХСН. Наиболее значимыми предикторами, влияющимина эволюцию клинического течения аритмии считают ФВ ЛЖ и размер камерсердца, менее изучена роль нейрогуморальных факторов и системынатрийуретических пептидов [88,104,136,155,156].Несмотря на то, что ИБС является одной из частых причинвозникновения ФП, доказать связь ишемии миокарда как предиктораразвития аритмии представляется не такой простой задачей.

У больных ИБС,подтвержденной при коронарографии, но не имеющих признаков ХСН,вероятность обнаружения ФП составляет всего 0,2–0,8%. В исследованииCoronary Artery Surgical study (2007 г.) при обследовании 18000 пациентов сстабильными формами ИБС было обнаружено, что ФП выявляют в 0,6%, приэтом в подавляющем большинстве случаев обнаруживают пароксизмальнуюформу аритмии [123,243]. ФП при ИБС в отсутствие перенесенного инфарктапредставляют как длительный процесс, зачастую связанный с выраженныммногососудистым поражением коронарных артерий [326].

Хроническаяишемия миокарда и появление гибернации, оглушения и реперфузионногоповреждения, ведет к перегрузке клеток ионами кальция и повышениюактивности ангиотензина II, который наряду с усилением синтеза коллагенаснижаетактивностьметаллопротеиназ[257,314].Значительноефиброзирование миокарда предсердий, замещая погибшую миокардиальнуюткань,предотвращаетразвитиедилатациипредсердий,носоздаетнегомогенность электрического проведения и повышает возбудимость тканипредсердий [258].ФП возникает у 6-10% пациентов с острым инфарктом миокарда.Появление данного осложнения значительно ухудшает прогноз больных.

Висследовании Galvão Braga C. и соавт. (2014 г.) было показано, чтопредикторами начала ФП при инфаркте миокарда являются пожилой возраст,29фракция выброса левого желудочка менее 40% и увеличение размера ЛП[151].Не вызывает сомнения генез ФП у больных с постинфарктнымкардиосклерозом, особенно при наличии тяжелой ХСН, митральнойрегургитации.30% больных с ФП страдают поражением клапанного аппарата сразвитием самых разнообразных пороков сердца. За последние десятилетияраспространенностьревматическихпороковсердцазначительноуменьшилась [249].

Проведенные эпидемиологические исследования впоследние десятилетия не обнаруживают значимого увеличения случаев«клапанной» этиологии ФП в общей популяции. В связи с чем, поражениеклапанов сердца не относят к наиболее значимым факторам рискапрогрессирования ФП в современной популяции. Заболевания клапановсердца приводят к перегрузке давлением и объемом предсердий . ФП,связанная с растяжением левого предсердия – это раннее проявлениемитрального стеноза или недостаточности митрального клапана. ФПразвивается также на более поздних стадиях пороков аортального клапана.В исследовании John B.

и соавт. (2008г.) было показано, что одним изнаиболее значимым предиктором прогрессии ФП считают митральнуюрегургитацию[189].Наличиевыраженноймитральнойрегургитацииприводит к быстрой дилатации ЛП и значительно увеличивает рисктрансформации ФП в более устойчивые формы .Избыточная масса тела и ожирение наблюдается у 25% больных с ФП[42, 322]. В исследовании K.Umetani и соавт. (2007 г) было обследовано 592пациентабезочевидныхструктурныхизмененийсердца[321].Мультивариантный регрессионный анализ показал, что метаболическийсиндром является значимым фактором риска пароксизмальной ФП, несвязанным с размерами левого предсердия или возрастом.По мнениюавторов, в основе высокого риска ФП при метаболическом синдроме можетлежать алиментарное ожирение. Высокий индекс массы тела и увеличение30эпикардиального жира способствует увеличению объема ЛП, что приводит кболее длительному персистированию ФП [321].Апноэ во время сна может быть патогенетическим фактором ФП, таккак увеличивает давление в предсердиях и меняет активность вегетативнойнервной системы.

В исследовании Gami A. и соавт. (2007г.) было показано,что у 49% больных с синдромом апноэ во время сна имеется высокий рискразвития ФП [153].Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) встречается у 1015% больных с ФП [40,167]. В исследовании COPENGAGEN установленачеткая зависимость между выраженностью бронхиальной обструкции ивозникновением ФП, которая возникала в 2 раза чаще у пациентов с ОФВ1менее 60% [103,247]. У пациентов с тяжелой степенью ХОБЛ наблюдалосьболее частое прогрессирование ФП к более постоянным формам. По даннымисследования TAKAHATA, показатель ОФВ1 был независимым факторомриска развития ФП, причем ее распространенность в группе пациентов сХОБЛ оказалась выше, чем у пациентов с гипертрофией левого желудочкасердца (14,3% против 4,4%) [299].

Из предполагаемых патогенетическихмеханизмов развития ФП у больных с ХОБЛ можно назвать: гипоксию иоксидативный стресс, нарушения гемодинамики и легочную гипертензию,хроническое системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию [260,334].Более 15% пациентов с ФП имеют хроническую болезнь почек (ХБП)средипациентовстерминальнойпочечнойнедостаточностьюраспространенность ФП достигает 27% [27,71,76,316,355].

Появление ФП убольных ХБП значительно ухудшает их прогноз [180,193,315,237].В исследовании ARIC было показано, что появление ХБП увеличиваетриск развития ФП в 3 раза, при этом частота появления новых случаев ФПбыла напрямую взаимосвязана со степенью снижения скорости клубочковойфильтрации (СКФ) [82].31В исследовании Soul Stady при обследовании более 200 тысячпациентов было продемонстрировало, что появление ХБП значительноувеличивает риск возникновения ФП [48,240], вместе с тем сама аритмиятакже способствует развитию и прогрессированию ХБП.

В исходетерминальнойпочечной недостаточности повышается риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП [32,33,102,263]. Возникаетпорочныйкруг,гдесочетаниеФПиХБПувеличиваютрисктромбоэмболических осложнений и смертности [203.343].В современной медицинской литературе встречаются исследования,посвященные изучению факторов риска развития ФП, однако предикторыпрогрессирования аритмии четко не определены. В связи с этим, выявлениеновых предикторов прогрессирования и изучение их роли в патогенезе ФПпредставляется весьма актуальным.1.3.