Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения)

федеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М.СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиТАРЗИМАНОВА Аида ИльгизовнаФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРЕДИКТОРЫПРОГРЕССИРОВАНИЯ, ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯИ ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ14.01.05 - кардиологияДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант –доктор медицинских наук,профессор В.И.ПодзолковМосква20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………5ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….131.1.Естественное течение ФП………………………………………….161.2.Факторы риска и предикторы прогрессирования ФП……………211.3.Современная медикаментозная терапия ФП: выбор стратегиилечения………………………………………………………………..

311.4.Дополнительная терапия в первичной и вторичнойпрофилактике ФП…………………………………………………… 40ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……................................................ 512.1.Клиническая характеристика обследованных групп …………….. 512.2.Дизайн исследования………………………………………………2.3.Методы обследования больных…………………………………….

70682.3.1. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру…………………….. 702.3.2. Эхокардиография……………………………………………………2.3.371Методика равновесной радиовентрикулографии…………………. 722.3.4. Исследование параметров жесткости сосудистой стенки………... 732.3.5. Определение сосудодвигательной функции эндотелия…………... 752.3.6Исследование уровня биохимических маркеров дисфункцииэндотелия и плазменных концентраций мозгового ипредсердного натрийуретических пептидов………………………. 762.4.Статистическая обработка результатов…………………………….

77ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………..3.1.Структурно-функциональноеремоделирование80сердечно-сосудистой системы у больных ФП при различных нозологиях… 803.1.1. Показатели эхокардиографии, жесткости сосудистой стенки ифункции эндотелия у больных АГ с рецидивирующей формойФП и пациентов группы сравнения………………………………... 803.1.2. Показателиобщейилокальнойсократимостимиокарда,3липидногоспектраиплазменныхконцентрацийнатрийуретических пептидов у больных ИБС с рецидивирующейформой ФП и пациентов группы сравнения ……………………… 903.1.3. Показателифункцииэхокардиографии,эндотелиянатрийуретическихибиохимическихплазменныхпептидовумаркеровконцентрацийбольныхХСНсрецидивирующей формой ФП и пациентов группы сравнения…..

993.2.Эволюцияклиническоготеченияипредикторыпрогрессирования ФП при различных нозологиях………………1063.2.1. Изменение показателей эхокардиографии, жесткости сосудистойстенки и функции эндотелия у больных АГ с рецидивирующейформой ФП и пациентов группы сравнения при проспективномнаблюдении …………………………………………………………. 1063.2.2. Предикторы прогрессирования ФП у больных АГ……………….1093.2.3. Изменение общей и локальной сократимости миокарда иплазменных концентрацийнатрийуретических пептидов убольных ИБС с рецидивирующей формой ФП и пациентовгруппы сравнения при проспективном наблюдении ……………..3.2.4. Предикторы прогрессирования ФП у больных ИБС……………3.2.5. Изменениепоказателейэхокардиографии,115118биохимическихмаркеров функции эндотелия и плазменных концентрацийнатрийуретическихпептидовубольныхХСНсрецидивирующей формой ФП и пациентов группы сравненияпри проспективном наблюдении…………………………………… 1253.2.6.

Предикторы прогрессирования ФП у больных ХСН……………... 1273.3Влияние стратегии лечения ФП на прогрессирование аритмии…. 1313.3.1. Стратегия ритма и стратегии контроля частоты желудочковыхсокращений у больных АГ с рецидивирующей ФП ……………3.3.2. Стратегия ритма и стратегии контроля частоты желудочковых1314сокращений у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП …... 1403.3.3. Стратегия ритма и стратегии контроля частоты желудочковыхсокращений у больных ХСН с рецидивирующей формой ФП…... 1483.4.Дополнительнаятерапиявпервичнойивторичнойпрофилактике ФП…………………………………………………… 1553.4.1. Ингибиторы АПФ в первичной профилактике ФП……………….1553.4.2.

Ингибиторы АПФ во вторичной профилактике ФП……………… 1613.4.3. Статины в первичной профилактике ФП…………………………1673.4.4. Статины во вторичной профилактике ФП………………………… 174ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………………….. 180ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………… 211ВЫВОДЫ …………………………………………………………………... 214ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………217СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………. 218СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………2215ВведениеАктуальность проблемыФибрилляция предсердий (ФП) – одно из наиболее распространенныхнарушений сердечного ритма, ее частота в общей популяции достигает 2% ипродолжает увеличиваться [124]. ФП отнесена мировым медицинскимсообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века»наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарнымдиабетом [111].

Возникновение ФП значительно повышает риск сердечнососудистых осложнений, прежде всего ишемического инсульта [13,149,176].На сегодняшний день можно с уверенностью говорить, что ФПявляется одним из триггеров сердечно-сосудистого континуума, которыйпредставляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений отвоздействияфакторовриска,черезпостепенноевозникновениеипрогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний до развития синдромаХСН и смертельного исхода [94].НаиболеечастоФПвозникаетприразличныхнозологиях:артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН[109].

Механизмы аритмогенеза имеют некоторые закономерности развитияи взаимосвязаны с основной патологией сердца [165]. Несмотря на большоеколичество проведенных исследований в этой области, патогенез появленияи прогрессирования ФП до конца не изучен.В настоящее время общепризнанно, что с течением времени ФП имееттенденцию к прогрессированию от коротких и редких эпизодов аритмии допоявления устойчивой постоянной формы ФП [178].

Пароксизмальная ФПсохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой частипациентов.Пооценкамрядаисследованийчастотапереходаизперсистирующей в постоянную форму ФП составляет от 20 до 30% в течение1-3 лет наблюдений [129]. Число эпизодов аритмии может варьировать вшироких пределах на протяжении месяцев или даже лет и взаимосвязано с6тяжестью основного заболевания, однако предикторы прогрессированияаритмии при различных нозологиях не определены.Существуют два основных медикаментозных направления в лечениибольных с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковыхсокращений (ЧЖС) [110]. К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФПотносятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочныхэффектов, недостатком считают сохранение симптомов аритмии [21].Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяетуменьшить симптомы аритмии.

Однако эффективность лечения приназначении большинства антиаритмических препаратов остается оченьнизкой, а риск развития побочных эффектов достаточно высоким [187].Остается актуальным вопрос выбора тактики лечения ФП у пациентов сразличными нозологиями. Практически нет исследований по изучениювлияния длительной антиаритмической терапии на прогрессирование ФП.Противоречивы данные о применении дополнительной терапии впервичной и вторичной профилактике ФП.

Несмотря на большое количествоэкспериментальных исследований, доказывающих положительное влияниеиАПФ и статинов в первичной профилактике ФП [22,172,188,190], нетубедительных данных, что их назначение пациентам с пароксизмальнойформой ФП уменьшает частоту рецидивов ФП или способствует замедлениюпрогрессии аритмии в более устойчивые формы.Ранняя диагностика факторов прогрессирования ФП, назначениедополнительной терапии для вторичной профилактики аритмии и выборправильной стратегии ее лечения, может замедлить прогрессию аритмии, чтопозволит улучшить не только клинический статус пациентов, но и ихпрогноз.

Изложенные выше позиции определили цель и задачи нашегоисследования.7Цель исследования: изучить особенности клинического течения ивлияния на него выбранной стратегии медикаментозного лечения ФП убольных АГ, ИБС и ХСН.Задачи исследования:1.Изучить эволюцию клинического течения фибрилляции предсердийпри многолетнем наблюдении у больных АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующейформой ФП.2.Оценитьвлияниеизмененийжесткостисосудистойстенкиидисфункции эндотелия на прогрессирование фибрилляции предсердий убольных АГ с рецидивирующей формой ФП.3.Оценить влияние изменений локальной сократимости миокардаплазменныхконцентрацийпрогрессированиефибрилляциинатрийуретическихпредсердийупептидовпациентовИБСинасрецидивирующей формой ФП.4.Оценитьвлияние изменений сократительной функции миокарда,биохимических маркеров функции эндотелия и плазменных концентрацийнатрийуретических пептидов на прогрессирование фибрилляции предсердийу больных ХСН с рецидивирующей формой ФП.5.Выявить предикторы прогрессирования фибрилляции предсердий убольных АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.6.Оценить влияние стратегии лечения аритмии на прогрессированиефибрилляции предсердий у пациентов АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующейформой ФП.7.Оценить эффективность терапии иАПФ в первичной и вторичнойпрофилактике фибрилляции предсердий у больных АГ и ИБС.8.Оценить эффективность терапии статинами в первичной и вторичнойпрофилактике ФП у больных АГ и ИБС.8Научная новизна:Впервые проведена комплексная оценка предрасполагающих фактороввозникновения и персистирования ФП, что расширяет представления омеханизмах становления аритмии и эволюции ее клинического течения убольных АГ, ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.Впервые выявлено, что показатели жесткости сосудистой стенки могутиспользоваться для прогнозирования прогрессии ФП из пароксизмальной впостоянную форму у больных АГ.Впервые установлено, что предикторами прогрессирования ФП изпароксизмальнойвпостояннуюформуубольныхИБСявляютсяперенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие необратимых зонгипокинезаивозрастаниеплазменныхконцентрацийпредсердногонатрийуретического пептида.Впервые доказано, что у больных ХСН с рецидивирующей формойФП независимыми предикторами прогрессирования аритмии являютсявозрастание плазменныхконцентрациймозговогонатрийуретическогопептида и снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%.Впервые изучено влияние стратегии контроля ритма и стратегииконтроля ЧЖС на эволюцию клинического течения аритмии у больных АГ,ИБС и ХСН с рецидивирующей формой ФП.Впервые показано, что длительная терапия иАПФ уменьшает развитиеновых случаев ФП, но не влияет на прогрессирование аритмии отпароксизмальной в постоянную форму у больных АГ и ИБС.Впервые изучено влияние дополнительной терапии статинами напрогрессирование ФП от пароксизмальной в постоянную форму у больныхАГ и ИБС с рецидивирующей формой ФП.9Научно-практическая значимость:В работе показана значимость основного заболевания сердца встановленииипрогрессированииФП.Выявленныевисследованиинекоторые закономерности развития и особенности эволюции клиническоготечения ФП у больных АГ, ИБС и ХСН могут быть основой для разработкиперсонализированных схем лечения аритмии в зависимости от имеющейсянозологии.Показано, что у больных АГ для прогнозирования перехода ФП изпароксизмальной в постоянную форму необходимо оценивать наличиегипертрофии левого желудочка и жесткость сосудистой стенки.Выявлено, что у больных ИБС с рецидивирующей формой ФП дляоценки прогрессирования аритмии необходимо учитывать изменениялокальной сократимости миокарда левого желудочка и плазменныеконцентрации предсердного натрийуретического пептида.Доказано, что снижение ФВ ЛЖ менее 40% и значительное увеличениеуровнямозговогонатрийуретического пептида в плазме крови могутиспользоваться для стратификации появления постоянной формы ФП упациентов с ХСН при наличии пароксизмов аритмии.Показано, что стратегия контроля ритма является предпочтительнойдля уменьшения прогрессирования ФП из пароксизмальной в постояннуюформы у больных АГ и ИБС.Выявлено, что назначение иАПФ больным АГ и ИБС позволяетснизить развитие новых случаев ФП.Положения, выносимые на защиту:1.ДлительноеаритмогенногоперсистированиеремоделированияФПмиокарда,способствуетразвитиюхарактеризующегосяувеличением размера левого предсердия, ростом коллаген-связывающейактивностифактораВиллебранданатрийуретических пептидов.иплазменныхконцентраций102.Эволюция клинического течения ФП и ее прогрессированиезависят от основной патологии сердца.