Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 7

Lafuente-Lafuente и соавт. (2012 г.) при изученииданных 56 рандомизированных исследований, с включением 20 771 пациентас ФП, было получено, что минимальные проаритмическое действиевызывают пропафенон и амиодарон [207]. Хинидин, дизопирамид и соталолмогут являются опасными, так как могут вызывать желудочковые аритмий иухудшать прогноз пациентов.На протяжении и последних лет проводятся все новые и новыепопытки создания универсального антиаритмического препарата с высокимуровнем противорецидивной эффективности и минимальными побочнымиэффектами. В исследовании Р.

Kirchhof и соавт. (2012 г.) проводилась оценкаэффективностиибезопасностикраткосрочнойидлительнойантиаритмической терапии у пациентов с ФП [196]. На основанииполученных электрофизиологических исследований авторы установили, чточерез 2-4 недели после восстановления синусового ритма потенциалдействия кардиомиоцитов предсердий достигает нормальных значений.Исследователи предположили, что длительное назначение антиаритмическихпрепаратов не совсем оправдано и эффект от лечения может быть получентолько в первые 4 недели после восстановления синусового ритма.

Впроводимой работе пациенты с персистирующей формой ФП послеуспешной кардиоверсии были рандомизированы в три группы: контрольнуюгруппу без назначения антиаритмической лекарственной терапии, группукраткосрочного лечения флекаинидом в суточной дозе 200–300 мг в течение394 недель и длительного лечения флекаинидом на протяжении 6 месяцев.Рецидивы ФП возникали достоверно чаще в группе пациентов, неполучавших антиаритмической терапии - 72% больных, при сравнении сгруппой больных с краткосрочным приемом флекаинида - 46% пациентов идлительным назначением препарата - 39% больных.

Авторы сделали вывод,что длительное назначение антиаритмической терапия может предотвращатьбольшую часть рецидивов ФП [341].Одним из наиболее эффективных антиаритмических препаратов,доступных на сегодняшний день в нашей стране является амиодарон. Однаконаличие у данного препарата большого числа органотоксических побочныхэффектов при назначении противорецидивной терапии ФП в большинствеслучаев амиодарон рассматривается в качестве препарата резерва принеэффективности других антиаритмических средств [11,14,28].Появлениегенетическихисследованийпозволилиобъяснитьвозникновения различной эффективности антиаритмических препаратов прилечении пациентов с ФП. В исследовании В. Parvez et al.

[265] былопоказано, что эффективность удержания синусового ритма зависит отгенотипических особенностей пациентов. Возникающие генные мутациимогут изменять проницаемость ионных каналов и снижать эффективностьантиаритмическихпрепаратов,чтоуказываетнавозможностьиндивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма[36].Накопленные данные пока не позволяют говорить о радикальномизменении стратегии ведения больных с ФП. Очевидна необходимостьпроведения исследований для сравнения эффективности катетерной аблацииили новых безопасных антиаритмических препаратов и стратегии контроляЧЖС в профилактике тяжелых сердечно-сосудистых исходов.401.4.Дополнительная терапия в первичной и вторичной профилактикеФПВ настоящее время доказано, что некоторые группы лекарственныхпрепаратов,необладающихнепосредственнымиантиаритмическимисвойствами, могут уменьшать появление новых случаев ФП или снижатьчастоту ее рецидивирования [304]. Данное направление лечения получилоназвание «upstream» или «дополнительная» терапия, в дословном переводе«не лежащая в рамках привычной антиаритмической терапии».

К этой группепрепаратов относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), статины, антагонистыальдостерона и полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Все этилекарственныесредствамогутвоздействоватьнапатогенетическиемеханизмы ФП, поэтому в отличие от антиаритмической терапии, котораяносит в большей степени симптоматический характер в лечении ФП,«upstream терапия» может называться патогенетической [312,313].Одним из современных и перспективных направлений в лечении ФПявляется использование лекарственных препаратов, снижающих активностьРААС [84,292].

Соответствующий раздел впервые появился в новыхрекомендациях по диагностике и лечению ФП. Доказана ведущая ролькомпонентов РААС в развитии самых разнообразных заболеваний сердечнососудистой системы. Исследования последних лет позволяют с уверенностьюутверждать, что активация ключевых компонентов РААС оказываетпагубноевлияниенавозбудимостьпредсерднойткани.Результатымножества проведенных исследований показали, что снижение активностиангиотензина II и блокада РААС могут снизить число впервые выявленныхслучаев ФП и уменьшить количество рецидивов аритмии [10,12].Внекоторыхрандомизированныхисследованияхбылипродемонстрированы противофиброзные и антиаритмические свойстваиАПФ и БРА при ФП. Применение этих лекарственных препаратовспособствуетуменьшениювыраженностифиброзаигипертрофии41предсердий, изменения функции ионных каналов, активации медиаторовокислительного стресса и усиления воспаления, что в конечном счетеуменьшает аритмогенное действие ангиотензина II.Эффективность назначения БРА и иАПФ в первичной профилактике ФПу больных АГ была оценена во многих клинических исследованиях.Достоверное снижение новых случаев ФП при назначении блокатороврецепторов к ангиотензину выявленоисследованиях LIFE (LosartanIntervention For Endpoint Reduction in Hypertension) и VALUE (ValsartanAntihypertensiveLong-Term UseEvaluation)[331,289].

Приэтом, висследованиях HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), TRANSCEND(Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects WithCardiovascular Disease), CAPP (Captopril Prevention Project) и STOP-2 (SwedishTrial in Old Patients With Hypertension-2) статистически значимых различий ввозникновении новых эпизодов ФП при назначении иАПФ или БРА необнаружено [168, 169, 282, 348].Различные результаты, полученные в данных исследованиях, вероятносвязаны с тем, что пациентам назначались препараты разных групп, а такжевыборкаобследованныхбольныхимеласущественныеотличия.Висследованиях STOP-2 и CAPP проводилась оценка эффективности иАПФ, висследовании LIFE пациентам был назначен лозартан, а исследованииVALUE – вальсартан.

Исследования HOPE, TRANSCEND, CAPP и STOP-2проводились на общей популяции, в исследовании LIFE наблюдалисьпациенты с АГ, имеющие ГЛЖ.Одной из возможных причин низкой эффективности иАПФ впервичной профилактике ФП, которая была обнаружен в исследованияхSTOP-2 и CAPP, может быть низкий процент пациентов с ГЛЖ внаблюдаемой выборке. Антиаритмический эффект БРА и иАПФ в первичнойпрофилактике ФП вероятно связан с органопротективными свойствамиданных препаратов, поэтому их применение наиболее оправдано у больныхАГ с ГЛЖ.42В исследованиях CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment ofReduction in Mortality and Morbidity), SOLVD (Studies Of Left VentricularDysfunction)иVal-HeFTпродемонстрирована(ValsartanэффективностьHeartиАПФFailureиБРАTrial)вобылавторичнойпрофилактике ФП у пациентов с ХСН [139, 231, 329].В исследование SOLVD были включены больные с тяжелой ХСН инизкой фракцией выброса левого желудочка, длительность наблюдениясоставила 3 года наблюдения.

У больных, которым проводилась терапияэналаприлом, число новых случаев ФП было в 4 раза ниже, чем у пациентов,получавших плацебо. Наблюдалась зависимость между снижением рискавозникновения ФП и значениями ФВ ЛЖ [329].НазначениевалсартанависследованииVal-HeFTзначительноуменьшало появление новых случаев ФП, аналогичные результаты былиполучены в исследовании CHARM при лечении кандесартаном. ЛечениеиАПФ или БРА пациентов с ХСН приводило к снижению числа новыхслучаев ФП на 44%, что позволяет рекомендовать использование этихпрепаратов в первичной профилактике ФП у пациентов с недостаточностьюкровообращения[139, 231, 329].Эффективность иАПФ в первичной профилактике ФП у больных,перенесших острый инфаркт миокарда, изучалась в исследованиях GISSI-3(Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza Nell’Infarto Miocardico-3) иTRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation).

В исследовании TRACE назначениетрандолаприлабольнымпослеинфарктамиокардаприводилокдостоверному уменьшению новых случаев ФП [267]. Диаметральнопротивоположные результаты наблюдений оказались в исследовании GISSI3, прием лизиноприла не уменьшал появление новых случаев ФП в течение 6недель после острого инфаркта миокарда [272]. Необходимо отметить, что висследовании GISSI-3 более 80% пациентов имели нормальные значенияФВ ЛЖ, в то время как в исследовании TRACE были включены пациенты стяжелой ХСН. Результаты многоцентровых исследований дают основание43предполагать, что назначение иАПФ и БРА позволяет значительноуменьшить число новых случаев ФП у больных с ХСН.Внастоящеевремяостаетсяактуальнымвопросвторичнойпрофилактики ФП препаратами, блокирующими активность РААС. Убольных с персистирующей формой ФП оценивалась эффективность иАПФ иБРА во вторичной профилактике аритмии после проведения кардиоверсии.Большинство работ, проведенные за последние десятилетия, доказываютстатистическидостоверноеуменьшениерецидивовФПпослефармакологической кардиоверсии при назначении БРА или иАПФ [47,206].В работе Ueng et al.