Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 4

Этот субстрат стабилизирует аритмию изначительно снижает вероятность восстановления синусового ритма [293].Возникаетпорочныйкруг–«фибрилляцияпредсердийпорождаетфибрилляцию предсердий» [99,226,337].Среди доказанных предикторов прогрессирования ФП наиболеезначимыми считают: пожилой возраст, ХСН, АГ и пороки клапанов[186,189,235]. К менее изученным предикторам можно отнести: сахарныйдиабет, ожирение, ИБС, апноэ во время сна и хроническую болезнь почек(ХБП) [37,54,133, 153,294,300].Возраст признан основным фактором прогрессирования ФП, что былопродемонстрировано в исследовании Euro Heart Survey и регистре ORBITAF[178].

Распространенность ФП увеличивается с возрастом: в диапазоне 4050 лет она составляет 0,5%, а в 80 лет достигает 15%. Отношение рисковпоявления аритмии находится в диапазоне между 1,1 и 5,9 на каждоедесятилетие возраста. К наиболее значимым возрастным изменениям,способствующим трансформации аритмии из пароксизмальной формы ФП вболее устойчивые, относят апоптоз кардиомиоцитов предсердий и фиброз[244]. Одновременно происходит жировая и амилоидная инфильтрациясинусового узла, что значительно ухудшает его функцию автоматизма испособствует увеличению продолжительности приступа ФП [295].Диагностика изолированно возрастной формы ФП имеет некоторыесложности, в связи с тем, что пожилые пациенты в большинстве случаев23страдают сердечно-сосудистой патологией, которая может быть основнойпричиной прогрессирования ФП.

Патогенез возникновения и поддержанияаритмии в пожилом возрасте обусловлен выраженными инволютивнымиизменениями анатомических свойств предсердной ткани в виде отложениялипофусцинаиамилоидавинтерстициимиокарда,базофильнойдегенерацией и жировой инфильтрации [185, 305]. Известно, что в возрастестарше60летежегодно1%миокардапредсердийзамещаетсясоединительной тканью [283]. Постепенно крупноволокнистый фиброзраспространяется на большом протяжении в предсердиях [23].Противоположные данные были получены в работе Платонова П.Г. исоавт.

(2011) при исследовании эндомиокардиальной биопсии 30 больных сФП авторы сделали вывод, что структурные изменения предсердий в видежировойинфильтрацииипоявленияфиброзавзаимосвязанысдлительностью персистирования ФП, но не зависят от возраста пациента[273]. У больных с постоянной формой ФП участи фиброза обнаруживалисьв 2 или 3 раза чаще, чем у пациентов с пароксизмальной формой ФП.

Взаключенииавторысделаливывод,чтоанатомическиеизмененияпредсердий при ФП возникают при длительном существовании аритмии и невзаимосвязаны с возрастом [273].Наиболее распространенной причиной возникновения ФП считают АГ,которая диагностируется у 30% больных с данным нарушением ритма [296].При повышении степени АД и высокой амплитуды пульсового давления рискразвития ФП также увеличивается [242]. С другой стороны назначениеантигипертензивной терапии и достижение целевых значений АД позволяютпредотвратить появление ФП или уменьшить количество рецидивоваритмии.В нескольких многоцентровых рандомизированных исследованияхбыла доказана роль АГ как ведущего фактора риска появления ФП[6,191,202].

Так, во Фрамингемском исследовании было показано, что приповышении АД риск возникновения ФП увеличивается в 2 раза [95,217]. По24данным исследования Manitoba Follow Up риск появления ФП у пациентовАГ повышается в 1,42 [202]. Вместе с тем, остается предметом дискуссийвопрос о возможных механизмах аритмогенеза при АГ, не доказаныпредикторы прогрессирования ФП у пациентов с АГ [20, 73,218].Длительное время распространенной точкой зрения была гипотеза оразвитии нарушений сердечного ритма у больных с АГ только при появлениигипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

В исследовании Verdecchia P. и соавт.при исследовании 2482 больных АГ было показано, что риск возникновенияФП возрастал с возрастом и увеличением массы ЛЖ [328]. Многиеисследователи полагают, что ГЛЖ – наиболее значимый фактор прогрессииФП в более устойчивые формы, так как возникающее ремоделированиемиокарда при АГ приводит к развитию в последующем гипертрофии идилатации левого предсердия [90, 281].

Увеличение размера ЛП изначительное повышение массы миокарда предсердий являются наиболееинформативными показателями для оценки прогрессии ФП в болееустойчивые формы [97,98]. Нет убедительных данных, что уменьшение ГЛЖможет снижать частоту рецидивов ФП.В работе Kistler P. и соавт. на экспериментальной модели овцы [200]были показаны возможные механизмы, способствующие развитию ипрогрессированию ФП при АГ.

Исследователи отметили, что при повышенииАД регистрировалось уменьшение рефрактерности предсердной ткани,изменение структуры предсердий происходило с появлением гипертрофиипредсердий, возникновением фиброза, увеличением синтеза коллагена иразвитием цитолиза. При повышении артериального давления происходитструктурная адаптация кардиомиоцитов и усиление сократимости миокардапредсердий и желудочков. Наиболее ранние изменения, приводящие кпоявлению ФП, возникают внутри клеток – разрушение внутриклеточныхорганелл и нарушение межклеточного взаимодействия кардиомиоцитов[213,215,239]. Появление диастолической дисфункции левого желудочка у25пациентов АГ приводит к дилатации ЛП, формированию распространенногофиброза в предсердиях и возникновению аритмогенных зон [24,142,236,255].Предсердный фиброз формирует субстрат для развития аритмии иявляетсянаиболеевероятнымобъяснениемзамедленияпроведенияэлектрического импульса и повышенной готовности к индукции частыхпароксизмов ФП [308].

В работе Gronefeld G.C. и соавт. было установлено,что выраженное образование коллагена I типа и большое распространениеинтерстициального фиброза в ткани предсердий значительно повышаютриск прогрессирования ФП [163].Форма ФП и частота возникновения пароксизмов аритмии зависят отвыраженности ГЛЖ.

Пароксизмальная форма ФП наблюдается у больных сумеренной или средней степенью ГЛЖ. Одной из наиболее масштабныхработ по изучению частоты возникновения наджелудочковых тахиаритмий упациентов с АГ было исследование Kunisek J. и соавт. Исследователидоказали, что степень гипертрофии миокарда ЛЖ взаимосвязана споявлением частых пароксизмов аритмий, при этом не было выявленодостоверныхразличийвпоявленииФПприконцентрическомэксцентрическом типах ГЛЖ [205]. В исследованиииPIUMA былаобнаружена взаимосвязь между появлением новых случаев ФП с массоймиокарда ЛЖ и возрастом пациентов [328].

Перманентная форма ФПнаблюдалась при выраженной ГЛЖ.Вместе с тем, среди больных АГ с редкими и кратковременнымипароксизмами ФП больше половины пациентов имеют нормальные размерыкамер сердца и отсутствие ГЛЖ. Можно предположить, что начальныеизменения возбудимости миокарда предсердий при АГ предшествуютформированию ГЛЖ [223].В последние годы широко обсуждается вопрос о роли ренинангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе ФП. Было доказано, чтоу пациентов с ФП в предсердной ткани происходит увеличение количестварецепторовангиотензинаIIиповышениеуровняангиотензин-26превращающего фермента [241, 335]. Повышение активности рецепторовангиотензинаIIдаетначалопоследовательнойцепипроцессовфосфорилирования с активацией различных протеинкиназ, что приводит каккумуляциифибробластов,увеличениюобразованияколлагена,гипертрофии и апоптозу кардиомиоцитов предсердий [100, 154, 171].Различные компоненты РААС могут менять транспорт ионов кальцияи натрия через мембрану кардиомиоцита, что приводит к увеличениювозбудимости миокарда.

Возрастание уровня альдостерона и ангиотензина IIприводит к изменению потоков ионов кальция по кальциевым каналам Lтипа [140, 261]. Увеличение концентрации ангиотензина II уменьшаеттранспортионовнатриявкардиомиоциты,атакжевызываетфосфорилирование белка мембраны СX43, что приводит к нарушениюмежклеточных взаимодействий кардиомиоцитов [262,306,307,347]. Данныеизменения проводят к увеличению возбудимости предсердной ткани ипоявлению множества волн re-entry, что лежит в основе развития идлительногоперсистированияФП.Крометого,неоспоримаролькомпонентов РААС в появлении фиброза предсердной ткани [141].ХСН – один из наиболее значимых факторов риска появления ипрогрессирования ФП. У 6-8% пациентов с ХСН ежегодно развивается ФП,при этом частота развития зависит от тяжести ХСН [60,69,75]. По данныммногофакторного анализа Cardiovascular Health Study, наличие ХСНувеличивает в 3 раза риск развития ФП [246].В ряде случаев ХСН может возникать вследствие ФП.