Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 3

Подсчитано, что на лечение ФП в год вСША расходуется 6,65 миллиардов долларов, а в таких европейских странахкак Италия, Испания, Голландия - 6,2 миллиарда евро [63, 276].Экономическое бремя ФП в Российской Федерациисоставляет53,77миллиарда рублей в год [15, 34].Таким образом, большая распространенность ФП в популяции,увеличение риска тромбоэмболических осложнений данной аритмии и еевысокаясоциальнаязначимостьопределяютактуальностьпроблемыпрофилактики и лечения ФП.1.1.Естественное течение фибрилляции предсердийФП, как и любое другое нарушение ритма, является лишь симптомомосновногозаболевания,возникновениеданнойаритмиизначительноухудшает качество жизни пациентов и прогноз. Длительное персистированиеФП, приводит не только к выраженным изменениям электрофизиологическихсвойств предсердий, но и способствует аритмогенному ремоделированиюсердца [4, 105].Современная классификация ФП включает 5 форм аритмии - впервыевыявленнаяФП,персистирующая,длительнаяперсистирующая,пароксизмальная и устойчивая постоянная форма [53,111].

Пароксизмальнуюи персистирующую относят к рецидивирующей форме ФП [21].Независимо от продолжительности аритмии любой эпизод ФП,зарегистрированный впервые на ЭКГ, относят к впервые выявленной ФП.ПрипароксизмальнойформеФПприступаритмиипрекращаетсясамопроизвольно или с помощью кардиоверсии, в большинстве случаевдлительность пароксизма составляет менее 48 часов в редких случаях может17достигать 7 суток. Персистирующая форма ФП длится более 7 дней и непрекращается самостоятельно, для восстановления синусового ритма всегдаиспользуют медикаментозную или электрическую кардиоверсию. Длительноперсистирующую форму ФП диагностируют только в том случае, когдадлительностьаритмиисоставляетболееодногогодаипациентурекомендована стратегия контроля синусового ритма [152].

Если попыткивосстановления и удержания синусового ритма оказались безуспешными иаритмиясохраняетсядлительноевремя,убольногодиагностируютпостоянную форму ФП. С течением времени ФП может переходить изпароксизмальной в персистирующую или постоянную формы [116].В последние годы было доказано, что существует определеннаязакономерность при многолетнем течении ФП: от бессимптомных, короткихэпизодов аритмии, до устойчивой постоянной формы ФП, котораяпредрасполагает к прогрессированию ХСН и значительно ухудшает прогнозпациентов [130].

Продолжительность существования пароксизмальной илиперсистирующей формы ФП у разных пациентов может варьировать вбольшом диапазоне от нескольких месяцев до десятилетий.Более 30% больных с ФП имеют бессимптомное течение аритмии имогут не знать о ней, в этих случаях диагноз ФП устанавливают только прирегистрации ЭКГ или Холтеровском мониторировании [175,183]. Кроме того,бессимптомные пароксизмы ФП могут возникать при пароксизмальной илиперсистирующей форме аритмии [210,290], что определяет длительностьназначенияантикоагулянтнойтерапиидляпрофилактикитромбоэмболических осложнений [86,192,194,227].Эволюция течения ФП была продемонстрирована в работе Veasey R.A.и соавт. по данным имплантированных устройств записи ЭКГ для удаленнойпередачи данных [327].

В исследование было включено 356 пациентов с ФП,средний возраст больных - 79,5±8,9 лет, продолжительность наблюдениясоставила 7,2±3,1 год. На момент включения в исследование у 314 (88,2%)пациентов была диагностирована пароксизмальная форма ФП и 42 (11,8%)18больных имели персистирующую форму аритмии. Через несколько летнаблюдения пароксизмальная форма ФП была диагностирована у 192 (53,9%)больных, персистирующая форма ФП у 77 (21,6%) пациентов, длительноперсистирующая и перманентная – у 87 (24,4%) больных. Независимымипредикторамипрогрессированияперсистирующуюбыли:пароксизмальнойформыпол,размеровмужскойувеличениеФПвлевогопредсердия и высокая частота желудочковых сокращений.

Авторы сделаливывод, что при многолетнем наблюдении у подавляющего большинствапациентов пароксизмальная форма ФП переходила в персистирующуюформу ФП [327].В работе Im S.I. и соавт. изучались факторы прогрессии ФП изпароксизмальной в персистирующую форму. В исследование включено 434больных с пароксизмальной формой ФП (средний возраст 71,7±10,7 лет, 60%мужчин). У 168 (38,7%) пациентов через 72,7±58,3 месяцев наблюдения быладиагностированапрогрессияаритмииизпароксизмальнойвперсистирующую или перманентную форму. Среднее значение прогрессиидостигало 10,7% в год. По мнению исследователей, независимымифакторами прогрессии ФП являются индекс массы тела, пожилой возраст,наличие предсердной аритмии на протяжении всего периода наблюдения,фракция выброса левого желудочка, гипертрофия левого желудочка ивыраженная митральная регургитация [181].Проект RecordAF можно считать одним из наиболее масштабныхисследованийпоизучениюэволюцииестественноготеченияФП[129,209,268].

На протяжении 12 месяцев проводилось наблюдение 2137больныхснаблюдалосьвпервыеувыявленной318(15%)ФП.пациентов.ПрогрессированиеНезависимымиаритмиипредикторамипрогрессии ФП при проведения многофакторного анализа были: АГ, ХСН истратегияконтроляЧЖС.Авторысделаливывод,чтодлительнаяантиаритмическая терапия для удержания синусового ритма способствует19сохранению пароксизмальной формы ФП на более продолжительный период[129].В исследовании Euro Heart Survey on AF изучались факторыпрогрессирования аритмии и прогноз пациентов с различными формами ФП.Продолжительность наблюдения составила один год, общее количествообследуемых - 4192 больных [256].

Данные о клиническом состояниибольных были получены путем анализа медицинских карт и бесед спациентами. На момент включения у 17% больных наблюдалась впервыевозникшая ФП, у 28% - пароксизмальная, у 21% – персистирующая, у 27% –перманентная форма ФП.На протяжении 12 месяцев наблюдения у 20% пациентов спароксизмальной формой ФП обнаружена прогрессия в персистирующуюформу аритмии, а у 30% пациентов с персистирующей формой ФП аритмиятрансформировалась в постоянную форму ФП.

У 46% больных с впервыевыявленной формой ФП рецидивов аритмии не было. Общая смертность упациентов с постоянной формой ФП составила 8,2%, при сравнении срецидивирующими формами ФП - 5,7% [256].В ретроспективном анализе подисследования Euro Heart Survey (2010год), в который были включены 1219 пациентов с пароксизмальной формойФП, были обнаружены наиболее значимые факторы прогрессии ФП ипредложена шкала риска прогрессирования ФП в постоянную форму[130,271].

Перманентная форма ФП через 12 месяцев наблюдения быладиагностирована у 178 (15%) пациентов. Возраст старше 75 лет, ХСН,предшествующая тромбоэмболия или инсульт, хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ) и АГ являются основными факторами прогрессииФП. Была разработана формула шкалы HATCH: 1 × (hypertension (АГ)) + 1 ×(age >75 years (возраст >75 лет)) + 2 × (stroke or TIA (инсульт или ТЭО)) + 1 ×(COPD (ХОБЛ)) + 2 × (heart failure (ХСН)). Значение шкалы HATCH вдиапазоне 6-7 определяют высокую вероятность (более 50% случаев)перехода из пароксизмальной формы ФП в постоянную форму в течение20ближайшего года. В заключении авторы отметили, что применениепараметров шкалы HATCH позволит наиболее точно считать вероятностьперехода ФП в более устойчивые формы [130].ПротиворечивыеданныеоприменениишкалыHATCHбылиопубликованы американскими исследователями в 2015 году [178]. Наосновании регистра американской базы данных пациентов с ФП (OutcomesRegistry for Better Informed Treatment of AF (ORBIT-AF)) был проведенкрупнейший ретроспективный анализ по изучению эволюции клиническоготеченияФП[269].Общееколичествопациентов,включенныхвисследование, составило 6235, длительность наблюдения - 18 месяцев.Переход ФП в длительно персистирующую или перманентную формынаблюдался у 1479 (23,7%) пациентов [178].При анализе результатов исследования было показано, что в группепациентов, у которых не отмечалась прогрессия ФП (I группа) в 77% случаевбыла диагностирована пароксизмальная форма ФП, что было достовернобольше при сравнении с группой пациентов, у которых была выявленапрогрессия ФП (II группа) – 70% больных.

Группы имели достоверноеразличие по длительности существования аритмии, частоте приступов ФП иназначению антиаритмических препаратов 41% и 30% (р<0,05) [178].Для анализа степени риска перехода ФП в более устойчивые формыавторы использовали шкалу HATCH. Статистическая обработки полученныхрезультатов на большой выборке из 6235 пациентов регистра ORBIT-AFпоказала, что при значении 5-7 по шкале HATCH не более 20% пациентовимели эволюцию клинического течения аритмии и появление более стойкихформ ФП.Было доказано, что прогрессия из пароксизмальной в длительноперсистирующую или перманентную форму ФП наблюдается в течение 18месяцев у каждого пятого пациента; возраст, ХСН и высокая ЧЖС являютсяосновными факторами прогрессии ФП; шкала HATCH имеет небольшую21чувствительность и специфичность в определении риска прогрессированияФП [178].Научные исследования позволяют признать, что прогрессия ФП можетухудшатьдолгосрочныйпрогнозиклиническийстатуспациентов.Замедление прогрессии аритмии следует рассматривать в качестве одной изприоритетных задач лечения ФП.1.2.Факторы риска и предикторы прогрессированияфибрилляции предсердийВ 2014 году J.

Heijman et al. описали модель возникновения ипрогрессирования ФП при разных формах аритмии [174]. По мнению авторовсуществует три основных механизма появления и прогрессирования ФП:генетическая предрасположенность, аритмогенная («ФП-индуцированнная»)кардиомиопатия и структурное ремолирование миокарда при различнойпатологии сердца. Эволюция течения ФП и ее форма зависит отпревалирования одного механизма над другим. Так, например,наличиегенетической предрасположенности можно считать основной причинойидиопатической ФП в молодом возрасте, прогрессирование аритмии у этихпациентов взаимосвязана с выраженностью аритмогенной кардиомиопатии ипоявлением сердечно-сосудистых заболеваний.У большинства больных с пароксизмальной формой ФП, как считает J.Heijman et al., роль генетических факторов в развитии аритмии невелика.Прогрессирование аритмии зависит от возраста и наличия сердечнососудистой патологии.

Также, по мнению J. Heijman et al, у пациентов сперсистирующей ФП трансформацию аритмии в более устойчивые формыопределяет наличие сердечно-сосудистых предикторов прогрессирования[174].22Структурное ремоделирование предсердий напрямую взаимосвязано сизменением их электрофизиологических свойств [96]. Молекулярными иклеточными механизмами трансформации аритмии в более устойчивыеформы считают увеличение входа ионов калия и уменьшение входящегопотока ионов кальция через каналы L-типа [228,233,234], развитиеэлектрической диссоциации между мышечными пучками и локальнойнеоднородности проведения, что приводит к укорочению рефрактерногопериода предсердий и появлению множества небольших очагов циркуляциивозбуждения (re-entry) [211,212,225].