Диссертация (Фибрилляции предсердий - предикторы прогрессирования, эволюция клинического течения и выбор стратегии лечения), страница 9

В настоящее времяпродолжаются несколько исследований с применением эплеренона испиронолактона [12,208,346,311].Одним из трендов современной кардиологии является применениепрепаратов полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в профилактикеаритмий.ПНЖКявляютсяуниверсальнымикомпонентамимембран,оказывая на них стабилизирующее действие, снижают флюоресцентнуюанизотропию мембран и окислительный стресс, подавляют вызванноерастяжением укорочение рефрактерного периода сердца.Доказано, что ПНЖК влияют на проницаемость натриевых, калиевых икальциевых ионных каналов и изменяют возбудимость кардиомиоцитов [44].В экспериментальных работах на собаках, применение ПНЖК, приводило куменьшению индукции ФП при электрокардиостимуляции.

Вбиоптатахпредсердий наблюдалось снижение экспрессии белков коннексинов 40 и 43[245]. В исследовании H.Mavrakis и соавт. (2006г.) было обнаруженоувеличениерефрактерностипредсерднойтканиизатруднениеиндуцирования ФП после инфузии ПНЖК больным с пароксизмальнойформой ФП [238].Результатырандомизированныхклиническихисследованийсприменением ПНЖК оказались противоречивыми. Так, в исследованияхKuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study и Cardiovascular Health Studyпри назначении к стандартной терапии ПНЖК наблюдалось достоверное49снижение риска развития ФП на 30-35%, однако в других исследованиях этиданные не подтвердились [286, 287].Неоднозначны результаты применения ПНЖК для профилактики ФПпосле операции коронарного шунтирования.

В работе Calo L., и соавт. (2005г.) было показано, что назначение ПНЖК после шунтирования коронарныхартерий в дополнение к стандартному лечению снижало риск развития новыхслучаев ФП на 58% [108]. В исследовании S.Nodari и соавт. (2006 г.) приемПНЖК приводил к снижению частоты развития ФП. У больных,принимавших ПНЖК на протяжении 6 месяцев после электрическойкардиоверсии, пароксизмы ФП были отмечены только в 13%, в контрольнойгруппе аналогичный показатель составил 40% [259].Данные об эффективности ПНЖК во вторичной профилактике ФПограниченны и противоречивы. В настоящее время нет надежных фактов,позволяющих дать какие-либо рекомендации по применению ПНЖК дляпервичной или вторичной профилактики ФП.50РезюмеТаким образом, в современной медицинской литературе имеетсянебольшое количество исследований, посвященных изучению естественноготечения ФП у пациентов АГ, ИБС и ХСН.

Нет единого мнения о причинахпрогрессирования ФП в более устойчивые формы, не определеныпредикторыпрогрессированияаритмииприразличныхнозологиях.Противоречивы данные о применении дополнительной терапии в первичнойи вторичной профилактике ФП. Дальнейшее уточнение этих данных исоздание унифицированного алгоритма выбора тактики ведения пациентов спароксизмальнойиперсистирующейоптимизации лечения больных с ФП.формойФПнеобходимодля51Глава 2. Материалы и методы исследования2.1 Клиническая характеристика обследованных группРабота выполнена на кафедре факультетской терапии №2 лечебногофакультета (зав. кафедрой – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,профессор В.И.

Подзолков) ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (ректор – академикРАН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко П.В.) на базеУниверситетской клинической больницы №4.В исследование включено 446 пациентов в возрасте от 34 до 83 лет(средний возраст 62,5±7,8 лет), среди которых 312 больных с рецидивирующей(пароксизмальной или персистирующей) формой ФП различной этиологии(основная группа) и 134 пациента – группа сравнения.Критерием включения пациентов в основную группу было наличие убольныхАГ,ИБСи/илиХСНдокументированногопароксизмаФП,подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) илимониторировании ЭКГ по Холтеру. В группу сравнения включены 134 больныхАГ, ИБС или ХСН с синусовым ритмом.Критериямиисключениябыли:симптоматическаяартериальнаягипертензия; острый коронарный синдром; воспалительные заболевания сердца;пороки сердца; тяжелая патология почек, печени, легких; анемии; заболеваниящитовидной железы; ожирение III степени; онкологические заболевания;беременность; психические заболевания; злоупотребление алкоголем.Все больные подписывали письменное информированное согласиепациента согласно требованию п.

4.6.1. Приказа №136 (ОСТ 91500.14.00012002) Министерства Здравоохранения Российской Федерации, международнымэтическимтребованиемВОЗиХельсинскойдекларациивсемирноймедицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на52людях (1993). Проведение исследования было одобрено Локальным Комитетомпо этике (протокол №07-15 от 15.07.2015 года).В зависимости от причины возникновения ФП больные основной группыбыли разделены на 3 группы: в I группу включены 136 больных эссенциальнойАГ и ФП, во II группу -112 пациентов ИБС и ФП, в III – 64 больных с ХСН IIIIV ф.к.

по NYHA и ФП.Среди пациентов группы сравнения были также сформированы 3 группы:IV группа - 52 пациента АГ, V группа - 50 больных ИБС, VI группа – 32пациента с ХСН III-IV ф.к. по NYHA. Распределение пациентов поисследуемым группам иллюстрирует рисунок 1.64 пациентаХСН и ФП112 больныхИБС и ФП52 больных АГ136 пациентовАГ и ФП50 пациентовИБС32 больныхХСНI группаII группаIII группаIV группаV группаVI группаРисунок 1. Распределение пациентов по исследуемым группамДиагноз эссенциальной АГ устанавливали после тщательного изученияанамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичногохарактера АГ. Диагноз ИБС был установлен на основании характерных жалоббольных, данных анамнеза о перенесенном инфаркте миокарда, наличиярубцовых изменений на ЭКГ или зон акинеза на Эхо-КГ.

У 64% пациентов ИБС53выполненакоронароангиография,остальнымпроводиласькомпьютернаятомография миокарда с определением коронарного кальциевого индекса.Все больные с ХСН III-IV ф.к. по NYHA страдали ИБС, в том числе 70%имели постинфарктный кардиосклероз. Определение стадии ХСН проводилосьв соответствии с Национальными рекомендациями общества специалистов посердечной недостаточности (2013). Оценка тяжести ХСН проводилась покритериям Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) (ВНОК, ОССН, 2010).Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.При сравнении больных АГ с рецидивирующей формой ФП (I группа) спациентами АГ без нарушений сердечного ритма (НР) (IV группа) достоверныхотличий по возрасту и полу выявлено не было.

Возраст больных I группынаходился в пределах от 34 до 61 года (в среднем 56,2±4,9 лет), у пациентов IVгруппы от 35 до 65 лет (средний возраст 55,8±3,8 года). Среди больных I группыбыло 80(59%) женщин и 56(41%) мужчин, при сравнении с пациентами IVгруппы 27(52%) и 25(48%) соответственно.АГ 1 степени была диагностирована у 20(15%) больных I группы и 7(13%)IV группы, 2 степень - у 41(30%) и 15(29%), 3 степень - у 75(55%) и 30(58%)пациентов соответственно.

Степень повышения АД иллюстрирует рисунок 2.705560585040303020I группа (АГ+ФП)29IV группа (АГ без НР)15131001 степень АГ2 степень АГ3 степень АГРисунок 2. Степень повышения АД у больных I и IV группыТаблица 1.Клиническая характеристика основных групп (I-III) и групп сравнения (IV-VI)КлиническаяхарактеристикаI группа(АГ+ФП)Количество136пациентовСредний56,2±4,9возраст, летЖенщины80(59%)Мужчины56(41%)АГ136(100%)ИБС:стенокардиянапряжения IIII ф.к.ИМ в анамнезеХСН (NYHA)I-II25(18%)III-IVОНМК в5(4%)анамнезеХОБЛ4(3%)Сахарный20(15%)диабетIV группа(АГ без НР)рI-IV52II группаV группарII-V III группа(ИБС+ФП) (ИБС без НР)(ХСН+ФП)рIII-VI64VI группа(ХСН безНР)321125066,4±3,367,1±2,90,269,4±3,970,3±2,80,127(54%)23(46%)20(40%)50(100%)0,10,090,0826(41%)38(59%)22(34%)64(100%)14(44%)18(56%)10(31%)32(100%)0,080,070,191(81%)48(96%)0,132(50%)12(38%)0,255,8±3,80,327(52%)25(48%)52(100%)-0,172(64%)0,09 40(36%)0,540(36%)112(100%)--25(22%)5(10%)0,0344(69%)24(75%)0,0712(23%)1(2%)0,20,0440(36%)4(4%)20(40%)1(2%)0,10,0764(100%)4(6%)32(100%)1(3%)0,50,062(4%)15(23%)0,10,095(4%)15(13%)2(4%)5(10%)0,30,12(3%)7(11%)1(3%)3(10%)0,10,255Большинство пациентов, включенных в исследование, имели различныепораженияорганов-мишеней.Гипертоническаяретинопатиябыладиагностирована у 60(44%) больных I группы и 25(48%) пациентов IV группы.ГЛЖ по данным эхокардиографии была обнаружена у 85 (63%) пациентов АГ срецидивирующей формой ФП и 26 (50%) больных группы сравнения.

Снижениескорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле КокрофтаГолта, менее 60 мл/мин/1.73 м2 наблюдалось у 40 (39%) пациентов I группы и 17(33%) больных IV группы. Распространенность поражения органов-мишенейпредставлена на рисунке 3.70%63*I группа60IV группа504850443940333020100Гипертоническая ретинопатияГипертрофия левого желудочкаСнижение СКФ*р<0,05Рисунок 3. Поражение органов-мишеней у пациентов I и IV группыПри сравнении поражения органов-мишеней в исследуемых группах былообнаружено, что ГЛЖ выявлялась достоверно чаще у больных АГ срецидивирующей формой ФП, чем у пациентов с изолированной АГ безнарушений сердечного ритма (р<0,05).56Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых событий быласопоставима у больных I и IV группы.

Курильщиками были 29 (12%) пациентовАГ с ФП и 8 (15%) больных группы сравнения; семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний имели 102 (75%) и 43 (83%) больных, сахарный диабетдиагностирован у 20(15%) и 15(23%) больных соответственно. Ожирениевстречалось гораздо чаще у пациентов группы сравнения (IV группа) – 14(27%)больных, чем в основной группе – 25(18%) пациентов.