Диссертация (Сравнительная оценка безопасности дабигатрана, ривароксабана и апиксабана у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии), страница 6

Приинтерпретации анализов свертывания, важно учитывать интервал времени междуприемом ППОАК и забором крови. Максимальный эффект наступает в моментмаксимальнойконцентрациилекарствавплазме,котороепроисходитприблизительно через 2-4 часа после перорального приема, с максимальнымвлиянием на свертываемость в течение 2 часов [16,55].Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) ипрямые пероральные антикоагулянтыОпределение активированного частично тромбопластинового времени(АЧТВ) — эффективный качественный метод, широко доступный для определенияналичия или отсутствия эффекта антикоагулянта у пациентов, получающихдабигатран, но не может быть использовано для определения концентрациилекарственного средства в крови. В исследовании RE-LY, среднее значение АЧТВу пациентов, получающих дабигатран в дозе 150 мг х 2 раза в сутки было 52 (от 40до 76) секунды [37]. При интерпретации этого результата необходимо учитыватьсроки приема последней дозы дабигатрана и время забора крови.

АЧТВ в ≥ 1,5 разабольше нормы говорит о терапевтическом уровне препарата. Если определениеАЧТВ производится через 10-16 ч после приема последней дозы и по-прежнемупревышает в два раза верхний предел нормы, это говорит о высоком риске30кровотечения [108]. АЧТВ характеризуется чувствительностью к ривароксабану иапиксабану, но не используется в клинической практике.Тромбиновое время и прямые пероральные антикоагулянтыТромбиновоевремя(ТВ)показываетлинейнуюзависимостьотконцентрации дабигатрана, но результаты сильно зависят от применяемыхреагентов, и большинство тестов на TВ слишком чувствительны.

Их использованиеможет быть в качестве чувствительного метода для качественного определенияприсутствия дабигатрана в крови, что исключено при нормальном TВ [96,108].Более чувствительные анализы для дабигатрана - это разведенное тромбиновоевремя (РТВ) и экариновое время свертывания. В отличие от ТВ, для определенияРТВ используется подобный тромбопластину, но разведенный реагент. Эторазбавление указывает на повышение чувствительности теста, в результате чегоможно более точно прогнозировать состояние свертывающей системы крови [96].В отличие от прямого ингибитора тромбина, делать анализ на ТВ прилечении ривароксабаном и апиксабаном нежелательно [114]. Анализы на TВ могутбыть использованы для отличия между разными ППОАК в чрезвычайныхситуациях, когда пациенты находятся в бессознательном состоянии. В случаеприема дабигатрана ТВ будет увеличено, а в случае приема ривароксабана илиапиксабана ТВ будет в пределах нормального диапазона [96].Кспециальнымтестамплазменногозвенагемостазаотносятопределение:• физиологических антикоагулянтов — АТ-III, протеина С, протеина S;• резистентности Va фактора к активированному протеину С (диагностика V фактора Лейден и других аномалий V фактора);• волчаночного антикоагулянта (для диагностики антифосфолипидного синдрома);• фактора свертывания VIII (диагностика гемофилии А и тромбофилий);• фактора свертывания IX (диагностика гемофилии В и тромбофилий);31• факторов свертывания II, VII, X, XI, XII, XIII;• ХIIа-зависимого фибринолиза (фибринолитической активности плазмы),плазминогена, тканевого активатора плазминогена;• определение анти-Ха активности гепарина.Антитромбин III (AT III, или кофактор гепарина) – является основнымантагонистом тромбина при образовании этого фермента в крови.

В отсутствиегепарина АТ III медленно и необратимо ингибирует тромбин и другие факторысвертывания и фибринолиза. В присутствии гепарина АТ III становится быстрымингибитором этих ферментов. Для определения активности АТ III чаще всегоиспользуют метод с хромогенным субстратом. АТ III расщепляет субстрат, врезультате чего образуется продукт, количество которого зависит от исходнойактивности АТ III. Для реализации антитромботического эффекта апиксабана нетребуетсяналичияАТIII.Существуюттакжеиммунохимическиеикоагуляционные методы. Присутствие ППОАК (ингибитора тромбина илиингибиторов Xa фактора) будет приводить к завышенному уровню АТ III [56].В таблице 1 приведен обзор влияния различных антикоагулянтов накоагуляционные тесты, основанный на исследованиях в пробирке [56].Таблица 1Влияние ППОАК на коагуляционные тестыПоказательПрямые ингибиторыПрямые ингибиторытромбинафактора ХаТест на фактор IIа↑-Тест на фактор Xа-↑↑↑--↑↑ТестАнтитромбин IIIКоагулометрическийПротеин СтестХромогенный тестАктивностьКоагулометрическийпротеина Sтест32ПротивосвертывающаясистемапротеинаСвключаетвсебя:тромбомодулин, протеин С, протеин S, тромбин (как активатор протеина С),ингибитор протеина С.

Для определения уровня протеина С используютсяследующие методы: иммунохимический, метод с хромогенным субстратом икоагуляционный. Протеин С только в комплексе с протеином S инактивирует Vа иVIII факторы, поэтому желательно параллельно исследовать и протеин С, ипротеин S. Наличие прямых ингибиторов тромбина либо Xa фактора в сывороткекрови вызывают повышение уровней белка C или S в коагуляционных тестах.Коагулометрический тест на протеин С основан на реакции АЧТВ, в которойактивированный протеин С расщепляет факторы Vа и VIIIa, продлевая времясвертывания крови с увеличением уровня протеина C [2].Определение протеина С с использованием хромогенного субстратапозволяет определить его ферментативную активность.

Так как протеин С являетсявитамин-К-зависимымгликопротеином,топрилечениинепрямымиантикоагулянтами (АВК) появляются формы протеина С, которые не обладаютантикоагулянтной активностью, но определяются методами с хромогеннымисубстратами (так называемые PIVKA-формы). Поэтому у больных, принимающихнепрямые антикоагулянты, могут быть завышенными результаты определенияпротеина С хромогенными методами.Определение протеина С коагуляционным методом. Этот метод позволяетоценить активность протеина С, фиксирующегося карбоксилированной частью нафосфолипидах. РIVKA-формы не функционируют в этой системе, и тест не даетложных результатов у пациентов на лечении непрямыми антикоагулянтами илиимеющих дефицит витамина К. Искажение результатов теста может быть приналичии мутации фактора V Лейден, присутствии в плазме волчаночногоантикоагулянта, на фоне лечения гепарином.

Для получения достоверныхрезультатов очень важно качество используемой протеин-С-дефицитной плазмы[2].33У некоторых пациентовна терапии непрямыми антикоагулянтамивыявляются чрезвычайно низкие цифры содержания протеина С. Это может бытьсвязано не только с истинным дефицитом протеина С, но и с развитиемрезистентности фактора Vа к активированному протеину С.Иммунохимическое определение протеина С применяется реже, чемфункциональные методы. Это объясняется тем, что данный способ выявляет толькоклассическое снижение концентрации протеина С и не определяет егофункциональную неполноценность [2].Повышение протеина С отмечается во время беременности.

Снижение - приврожденном(наследственном)дефицитеилианомалиипротеинаС;геморрагической болезни новорожденных; заболеваниях печени с нарушением еефункции; ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистогосвертывания);нефротическомнедостаточности;синдроме;менингококковомсиндромесепсисе;остройгемодиализе;дыхательнойлеченииL-аспарагиназой; лечении пероральными (непрямыми) антикоагулянтами (дефицитвитамина К); в послеродовом и послеоперационном периоде.Протеин S – витамин-К-зависимый белок, который является кофакторомактивированного протеина С. Эта функция положена в основу определенияпротеина S. Описаны случаи как функционального, так и количественногодефицита протеина S. Необходимо учитывать, что протеин S присутствует в плазмечастично в свободном состоянии, частично в комплексе с С4-связывающимпротеином, но активной является только свободная форма протеина S.Определение протеина S коагуляционным методом проводится с помощьютест-системы, содержащей очищенный активный протеин С, его субстрат – факторVа и плазму, дефицитную по протеину S.

Специфичность метода являетсяотносительной, так как повышенный уровень фактора VIII, волчаночныйантикоагулянт и фактор V Лейден могут значительно влиять на результаты теста.С этими факторами часто проводят дифференциальную диагностику, определяяпротеин S [3].34Коагуляционный метод для определения протеина S не стандартизован иподвержен действию многих интерферирующих факторов, поэтому чащеиспользуется иммунохимический метод. В настоящее время стало возможнымопределение«свободногопротеинаS»безпредварительнойобработки.Недостатком данного метода определения является то, что он выявляетпротеолитически не активные формы протеина S, которые иногда появляются вплазме.

Уровень протеина S может уменьшаться при врожденном его дефиците;заболеваниях печени; ДВС-синдроме; нефротическом синдроме; системнойкрасной волчанке; лечении пероральными (непрямыми) антикоагулянтами; приемеэстрогенов (пероральных контрацептивов); наличии аутоантител к протеину S и пр.[3].Определение D-димераДанный метод позволяет оценить интенсивность процессов образования иразрушения фибриновых сгустков.