Диссертация (Микрогемодинамические нарушения у больных рожей и их коррекция физическими методами), страница 2

Сеченова 23 июня2015 года, протокол заседания кафедры № 12, диссертация рекомендована кзащите. Материалы диссертации представлены на VI (март 2014, г. Москва) и8VII (март 2015, г. Москва) Всероссий- ских конгрессах по инфекционнымболезням с международным участием, на конкурсе «Московский молодежный старт – 2015» в рамках программы «УМНИК» (март 2015, г. Москва), наVI конференции молодых ученых РМАПО с международным участием «Современная медицина: традиции и инновации» (апрель 2015, г.

Москва), на VIВсероссийской научно-практической конференции «Инфекционные болезникак междисциплинарная проблема – вчера, сегодня, завтра» (26-27 октября2015, г. Обнинск).Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, изних 4 представлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил обследованиебольных различными формами рожи с помощью методов, указанных в исследовании (ЛДФ, термография), участвовал в проведении процедур местнойозонотерапии и фототерапии синим светом.

Автор самостоятельно проводилинтерпретацию результатов обследования, проводил работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала. Вклад автора являетсяопределяющим в обсуждении результатов исследования и их внедрении впрактику.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.09– «Инфекционные болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 2, 3, 4паспорта «Инфекционные болезни».Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложенына 118 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав,заключение, практические рекомендации и выводы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками, 9 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 149 источник литературы (71 отечественных и 78 зарубежных авторов).9Глава 1. Обзор литературы.1.1.

Современные представления о клинике и патогенезе рожи.Рожа – инфекционное заболевание, возбудителем которого в большинстве случаев (не менее 70%) является Streptococcus pyogenes (гемолитический стрептококк группы А), характеризующееся развитием синдрома общейинтоксикации и формированием в дерме и прилегающем к ней поверхностном слое подкожной жировой клетчатки характерного очага серозного илисерозно-геморрагического воспаления [1,13,21,22,24,27,29,49]. ГСА являетсяпредставителем патогенной микрофлоры организма и способен индуцировать развитие многих заболеваний различных систем органов человека, какинфекционных (рожа, сепсис, фарингит, импетиго и др), так и протекающихна фоне инфекционного заболевания токсин-индуцированных синдромов(синдром токсического шока, скарлатина).

Характерно развитие заболеванийс аутоиммунным механизмом: гломерулонефрит, ревматизм, васкулиты, миозиты [5,22,24,27,29,51,57,62,77,95].Среди факторов вирулентности ГСА, играющих роль в патогенезе инфекций, ведущее значение имеют капсула, элементы клеточной стенки, секретируемые факторы агрессии. Капсула, как наиболее поверхностная структура ГСА, повышает адгезивные свойства и устойчивость микроорганизма кфагоцитозу. Указанные функции обеспечиваются идентичностью гиалуроновой кислоты капсулы гиалуроновой кислоте соединительной ткани человека[22,49,70,109,129,136]. Поверхностный белок М обладает способностью ингибировать фагоцитоз, нарушая регуляцию данного защитного механизмаорганизма человека [5,129,136].

F – белок (фибронектин-связывающий белок)способствует адгезии ГСА к эпителиальным клеткам, связываясь с фибронектином на их поверхностях [2,3,5,58]. Стрептолизин S, обладая цитотоксическим эффектом, используется для идентификации возбудителя в лабораторных условиях. С5а - пептидаза - фермент, расщепляющий С5а компоненткомплемента, являющегося опсонином, что приводит к снижению фагоци-10тарной активности.

Ферменты стреп- токиназа, стрептолизин О, гиалуронидаза могут влиять на развитие нарушений микроциркуляции в местномвоспалительном очаге при роже, активируя противосвертывающую системукрови, эндотелиальные клетки к продукции цитокинов, разрушение гиалуроновой кислоты [2,3,5,60,62].Рожа, как один из клинических вариантов стрептококковой инфекции,по-прежнему представляет собой важную проблему современной медицинской науки и практики не только в России, но и во многих странах мира [26].Согласно данным литературы, заболеваемость рожей в различных регионахРФ остается достаточно высокой с колебаниями от 6,5 до 22,0 случаев на 10000 населения [26,27,28,29].Наиболее часто встречающаяся локализация местного очага при роже нижние конечности (70-80% случаев), что определяет актуальность изученияособенностейразвитияместноговоспалительногопроцесса[23,24,25,26,27,28,29].

Болеют рожей преимущественно женщины (55-70%),заболевание склонно к рецидивированию[23,24,25,26,27,28,29,52,53,56,58,59].Характерными предрасполагающими (фоновыми) заболеваниями прироже являются: хроническая венозная недостаточность нижних конечностей,сахарный диабет, микозы различных локализаций, ожирение, лимфостаз(врожденный или приобретенный), трофические язвы нижних конечностей[23,24,25,26,27,28,29,52,53,56,58,59].Средипровоцирующихфакторовнаиболее частыми отмечены поверхностные травмы, травматизация кожногопокрова без нарушения его целостности, переохлаждение, инсоляцию, эмоциональный стресс.

Также имеют значение профессиональные вредности(работа, связанная с повышенным загрязнением кожных покровов, их постоянной травматизацией, перегреванием) [24,25,26,27,28,29,52,53,56,58,59].В последние десятилетия отмечается тенденция к сохранению стабильно высокого удельного веса геморрагических форм рожи [23,24,25,29,30,37,43, 55].

Данные формы рожи (эритематозно-геморрагическая, буллезногеморрагическая) отличаются тяжелым течением заболевания с выраженным11интоксикационным синдромом и из- менениями в очаге воспаления, длительным течением с замедленной репарацией в очаге [23,24,25,29,30,37, 43,55,67,68,69,90,99,104,113]. По данным специализированного отделения длябольных с данной патологией ИКБ № 2 г. Москвы (зав. отделением – Потекаева С.А) в 2014 году среди 1167 больных рожей пациенты с геморрагическими формами составили 58,9%.Заболевание склонно к рецидивированию (в 30-50% случаев), что зачастую приводит к формированию стойкого очага инфекции, нарушению лимфобращения в пораженной конечности, и, в конечном итоге, к формированию лимфо- и фибредемы.

Это приводит к инвалидизации, снижает качествожизнипациентов,наноситсущественныйэкономическийущерб[23,24,55,67,68,69,90,99,104,113,118,148].Ведущими синдромами, определяющими клиническую картину прироже, являются интоксикационный синдром и формирование местного воспалительного очага [67,68,69,70]. Изучение патогенетических аспектов развития интоксикационного синдрома у больных рожей является важной и актуальной научной и практическойзадачей современной инфектологии[19,20,21,23,24,29].В проведенном недавно исследовании Маржоховой, 2015 год [43], описаны механизмы развития эндогенной интоксикации при различных формахрожи в динамике заболевания, автором установлено значительное повышение активности ПОЛ на фоне угнетения АОС, данные изменения зависели отформы и кратности течения рожи [43]. По нашему мнению, выявленныенарушения в состоянии ПОЛ – АОС могут оказывать влияние на выраженность микрогемодинамических нарушений в местном воспалительном очаге.Проведенные исследования функционального состояния нейтрофиловпри роже позволили установить увеличение фагоцитарной активностинейтрофилов в остром периоде заболевания с последующим ее снижением впериоде реконвалесценции.

Было установлено, что более высокая фагоцитарная активность нейтрофилов в остром периоде заболевания наблюдается у12больных с эритематозной рожей по сравнению с группой больных с геморрагическими формами заболевания [42].Исследовались уровни ИЛ-1, ИЛ-6 , ФНО- у больных рожей в зависимостиотклиническойформы(эритематозгная,эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая). Авторами были установленыразличия уровней ИЛ-1 и ФНО- у больных с эритематозной и геморрагическими формами рожи. Было показано, что в остром периоде заболевания убольных геморрагическими формами рожи уровни ИЛ-1 и ФНО- превышают указанные показатели у больных с эритематозной формой [42].

Помнению авторов, действие данных цитокинов играет важную роль вразвитии инфекционного процесса, может определять тяжесть его течения [ 20,42,43, ].Можно полагать, что существенную роль в патогенезе заболевания иформировании характера воспалительной реакции (серозный или серозногеморрагический) в местном очаге у больных различными формами рожи(эритематозная, геморрагические) также играют нарушения микроциркуляции.При эритематозной форме рожи в дерме наблюдается неравномерныйпериваскулярный отек, дилатация микрососудов, клеточная инфильтрациялейкоцитарными и лимфоцитарными элементами. В эпидермисе отклоненияхарактеризуются гиперпластическим разрастанием клеток базального и шиповидного слоев. При геморрагических формах в местном воспалительномочаге изменения, наблюдаемые в дерме, схожи с изменениями при эритематозной форме, однако после появления геморрагического компонента происходит разрушение (дезорганизация) клеточных слоев кожи за счет множественных кровоизлияний.

При буллезно-геморрагической форме указанныеизменения (периваскулярный отек, выпот геморрагического экссудата) болеевыражены. К тому же, достаточно часто происходит некроз тканей, распадколлагеновых волокон [49,59,66,67,68,69,70].13В настоящее время имеются работы, в которых отражены основные аспекты нарушения в различных звеньях системы гемостаза у больныхрожей [20,42,43,47,55,63]. Ранее были установлены изменения функционального состояния тромбоцитов (уменьшение АДФ-индуцированной агрегации),нарушения в прокоагулянтном и антикоагулянтном звеньях системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, у больных рожей в зависимости отхарактера местного воспалительного очага. Наиболее значительные изменения авторами были выявлены у больных с геморрагическими формами рожи[20,42].

В связи с этим изучение состояния микроциркуляторного русла вместном воспалительном очаге при различных формах рожи представляетопределенный научный и практический интерес.Известно, что при роже возникает токсическое повреждение стенокмикрососудов токсинами ГСА, что запускает активацию калликреинкининовой системы. Под действием брадикинина происходит усиление проницаемости капилляров в местном воспалительном очаге, возникают отек иболевой синдром [20,42,43]. В местном воспалительном очаге наблюдаетсятромбирование микрососудов, выход эритроцитов в межлеточное пространство, отложение фибрина [67,68,69,70,71].