Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 9

Чаще всегозафиксирована стенокардия на уровне 3-го функционального класса: в группеИГГТ у 15 человек (37,5%), в группе ДИП у 19 (47,5%) и в контрольной группеу 17 (42,5%). У нескольких больных не отмечалось типичных ангинозныхболей, однако инструментально была диагностирована преходящая безболеваяишемия миокарда (рис.6).Рисунок 6. Распределение по клиническим вариантам ИБС вгруппах исследования47Была проведена оценка тяжести атеросклеротического поражениякоронарного русла пациентов и числа имплантированных в ходе операциишунтов.

В подавляющем большинстве случаев число шунтов во всех группахсоставило два или три. Реже встречалась имплантация одного шунта в случаеизолированного поражения ствола ЛКА: в группе ИГГТ 3 случая (7,5%), вгруппе ДИП - 6 (15%) и в контрольной группе 4 (10%). У схожего числабольных были выявлены критические стенозы, потребовавшие шунтированиячетырех артерий: в группах ИГГТ и ДИП у 5 пациентов(по 12,5%), вконтрольной группе 4 (10%) (рис.7).Рисунок 7. Распределение по числу шунтов в группах исследованияСреди значимых сопутствующих заболеваний почти у всех пациентовимела место гипертоническая болезнь: у 38 пациентов (95%) в группе ИГГТ и у37 в группах ДИП и контроля (по 92,5%). Примерно у четверти пациентов изкаждой группы был диагностирован сахарный диабет 2 типа.

Чуть большеполовины больных, включенных в исследование, ранее перенесли инфарктмиокарда. Их число достоверно не различалось в каждой группе, однаконесколько больше больных с ПИКС попало в группу контроля. Почти четверть48от общего количества пациентов уже имели в анамнезе хирургическиевмешательства на коронарных артериях (КШ или стентирование). Числобольных с фибрилляцией предсердий было не велико, причем не было ниодного случая с постоянной формой (удавалось поддерживать синусовый ритмс помощью различных антиаритмических препаратов). По числу ХОБЛ (все внеобострения) несколько большее число зафиксировано в группе ДИП (11пациентов) по сравнению с ИГГТ (8) и контрольной группой (5 человек).Однако ни по одному их сопутствующих заболеваний достоверных различиймежду всеми тремя группами выявлено не было (таб.2, рис.8).ГБТаблица 2.

Фоновые и сопутствующие заболевания в группахисследованияКонтрольнаяГруппа ИГГТГруппа ДИППоказательгруппа (n=40),(n=40), абс. (%) (n=40), абс. (%)абс. (%)38 (95%)37 (92,5%)37 (92,5%)СД 2 типаПостинфарктныйкардиосклерозКоронарноешунтирование/ЧКВ ванамнезеПароксизмальнаяформа ФПХОБЛ бездыхательнойнедостаточностиpнд11 (27,5%)10 (25%)10 (25%)нд21 (52,5%)20 (50%)25 (62,5%)нд7 (17,5%)8 (20%)6 (15%)нд5 (12,5%)5 (12,5%)6 (15%)нд8 (20%)11 (27,5%)5 (12,5%)ндПримечание.

ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование; нд – недостоверно в сравнении между всеми тремя группами (р>0,05); ГБ– гипертоническая болезнь; СД – сахарный диабет; ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство; ФП –фибрилляция предсердий; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.49Рисунок 8.

Фоновые и сопутствующие заболевания в группахисследованияВ предоперационном периоде все пациенты получали комплекснуюлекарственную терапию, включающую антигипертензивные и антиангинальныепрепараты, антиагрегенты (в подавляющем числе аспирин), статины, попоказаниям антиаритмические средства. Не выявлено различий между всемигруппами по проводимому медикаментозному лечению (таблица 3).50Таблица 3.

Сравнение медикаментозной терапии пациентоввыделенных групп в предоперационном периодеКонтрольнаяГруппа ИГГТ Группа ДИПгруппаГруппа препаратов(n=40), абс.(n=40), абс.P(n=40), абс.(%)(%)(%)АнтитромботическиепрепаратыАспирин40 (100%)37 (92,5%)38 (95%)ндКлопидогрель4 (10%)6 (15%)6 (15%)ндСтатины32 (80%)34 (85%)29 (72,5%)ндΒ-адреноблокаторыБлокаторыкальциевых каналовИнгибиторы АПФ25 (62,5%)25 (62,5%)29 (72,5%)нд18 (45%)17 (42,5%)20 (50%)нд26 (65%)30 (75%)23 (57,5%)ндСартаныПролонгированныенитратыМолсидоминТриметазидин8 (20%)7 (17,5%)4 (10%)нд7 (17,5%)4 (10%)8 (20%)нд2 (5%)4 (10%)1 (2,5%)6 (15%)03 (7,5%)нднд3 (7,5%)5 (12,5%)5 (12,5%)ндАмиодаронПримечание. ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование; нд – недостоверно в сравнении между всеми тремя группами (р>0,05);АПФ – ангиотензинпревращающий фермент.Как упоминалось ранее (пункт 3.3), основные характеристики операцийшунтирования коронарных артерий были одинаковы у пациентов всех трехгрупп.Использовалсястандартныйоперационныйдоступ(срединнаястернотомия), идентичная схема анестезии.3.6 Статистический анализ данныхСтатистический анализ результатов проводился с использованиемпрограммного обеспечения SPSS Statistics 23.0.Для оценки нормальности распределения данных был проведен тестКолмогорова-Смирнова.

Для переменных с нормальным распределениемданные представлены как среднее и стандартное отклонение, для переменных снепараметрическимраспределением-ввидемедианысуказаниеминтерквартильного интервала (значения 25 и 75 процентилей указаны в51скобках). Основные характеристики группы сравнивались с использованиемкритерияКрускала-Уоллисадлянезависимыхвыборок.Всвязиснепараметрическим распределением значений тропонина и лактата былииспользованы следующие тесты: тест Манна-Уитни для попарного сравнения,тест Крускала-Уоллиса для сравнения всех трех групп и двухстороннийдисперсионный анализ Фридмана по рангам для повторных измерений с цельюопределения различий в динамике тропонина I и лактата.Различия считались достоверными при p<0,05.4. РЕЗУЛЬТАТЫВ исследование было включено 127 пациентов.

Как было указано выше,всегруппыпациентовбылисопоставимыподемографическимхарактеристикам (возраст, пол). Клинические характеристики пациентов всехтрех групп (тяжесть поражения коронарного русла, клиническая картина ИБС,операционный риск по шкале EuroSCORE II, сопутствующая сердечнососудистая патология) также не различались.4.1 Безопасность исследуемых процедурВ ходе проведения ИГГТ не зафиксировано значимых осложнений ипобочныхтренировок.реакций,Невсевключенныеотмеченопациентывозникновенияпрошлиприступовполныйкурсстенокардии,синкопальных и пресинкопальных состояний.

Так же не отмечено значимыхпобочных эффектов в контрольной группе во время проведения процедур,имитирующих ИГГТ. В данных группах пациенты при проведении первыхпроцедурпредъявлялижалобынакратковременноеневыраженноеголовокружение, не потребовавшее прерывания тренировок. В группе ИГГТдостоверно чаще наблюдались эпизоды учащения ЧСС, не сопровождающиесяболевыми ощущениями и также не потребовавшие остановки тренировки. В52среднем прирост ЧСС во время «гипоксического» периода составил 15%, нафоне восстановления SaO2 происходило замедление пульса до исходногоуровня. Среднее минимальное значение SpO2 составило 85%, минимальныйуровень SpO2 - 79%. Продолжительность периода, в течение которого SpO2снижался ниже 82%, ни у одного пациента не превышал 30 секунд.В группе ДИП частота значимых побочных явлений была достоверновыше, 7 включенных в группу пациентов во время проведения процедурыотказались от дальнейшего участия в исследовании.

Во время раздуванияманжеты на бедре все участники исследования отмечали дискомфорт отмеханического давления, с чем и было связано большинство отказов отдальнейшего участия. Также у всех пациентов в ходе процедуры появлялосьчувство онемения и покалывания в дистальной части пережимаемойконечности, бледность кожных покровов. Почти у всех это сопровождалосьболевымсимптомомразличнойинтенсивности(двоебольныхиз-завыраженных болей отказались от дальнейшего участия, однако у большейчасти они носили невыраженный характер и не потребовали прерыванияпроцедуры).

Подробно частота побочных явлений в каждой группе приведена втаблице №4.53Таблица 4. Побочные явления во время тренировок в исследуемыхгруппахКонтрольнаяПобочныеГруппа ИГГТГруппа ДИПгруппа(n=40),pэффекты(n=40), абс. (%) (n=47), абс. (%)абс. (%)Боль в грудной000ндклеткеГоловокружение9 (22,5%)1 (2,1%)7 (17,5%)ндУчащенноесердцебиениеУмеренная больв конечностяхНестерпимаяболь вконечности,послужившаяпричинойпрекращенияпроцедуры27 (67,5%)6 (12,8%)8 (20%)p<0,05031 (66%)0p<0,0507 (14,9 %)0p<0,05Примечание. ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование; нд – недостоверно в сравнении между всеми тремя группами (р>0,05).Пример ИГГТ.Пациент Н., 67 лет. Поступил в кардиохирургическое отделение УКБ№1 Первого МГМУ им.Сеченова с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 3ФК.

В анамнезе более 10 лет гипертоническая болезнь с максимальнымицифрами АД 200/120 мм рт.ст., без регулярной антигипертензивной терапии.Около 3-х лет ангинозные боли. В связи с прогрессированием стенокардии задва месяца до госпитализации проведена коронароангиография – выявленомногососудистое поражение коронарного русла, стенозы до 70% в среднейтрети ПМЖВ и в проксимальном отделе огибающей ветви, а также диффузноеатеросклеротическое поражение правой коронарной артерии с формированиемстенозом в среднем и дистальном отделах до 80%. На фоне антиангинальной(бисопролол7,5мг/сутки)(лизиноприл10мг/суткиииадекватнойамлодипинантигипертензивной10мг/сутки),терапииантиагрегантов(ацетилсалициловая к-та 100 мг/сут) м статинов (аторвастатин 40 мг/сутки)54сохранялась стенокардия на уровне 3 ФК, в связи с чем пациент был направленна плановое КШ. В ходе проведения гипоксического теста в течение 5 минутдыхания газовой смесью с 12% концентрацией кислорода отмечено плавноеснижение у пациента SpО2 к концу теста до 83% и полное восстановлениесатурацииза2минутыдыханиягипероксическойсмесью(рис.9).Переносимость была хорошей, не отмечено каких-либо побочных явлений.Рисунок 9.

Параметры гипоксического теста у пациента К.Ниженарис.10приведенотчетопервойИГГТ.Общаяпродолжительность тренировки составила 40 минут 1 секунду. Суммарноевремя дыхания гипоксической газовой смесью – 24 минуты и 50 секунд.Период, в течение которого SpO2 пациента находилось на уровне ниже 90%составил 8 минут 38 секунд, минимальная сатурация – 82%. Средняяпродолжительность гипоксической фазы составила 4 минуты 8 секунд,гипероксической – 2 минуты 11 секунд. Отмечалось незначительное колебаниеЧСС в ходе тренировки около уровня в 70 ударов в минуту, максимальноезначение составило 78 ударов.55Рисунок 10. Параметры первой ИГГТ пациента К. На верхнемграфике отражено изменение концентрации О2 во вдыхаемой газовойсмеси (чередование фаз гипоксии и гипероксии). На среднем графике –динамика SpO2 пациента в зависимости от фазы тренировки (краснаялиния – минимальное допустимое значение SpO2 – 82%).