Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 8

Электрокардиографическое исследование в покое в 12-ти отведениях намикропроцессорном 12-канальном кардиографе MAC 3500 (General ElectricHealthcare, США).5. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий нижних конечностей Vivid7 (General Electric Healthcare, США).6. ИГГТ проводились с использованием установки для дыхательной терапииReОxy Cardio (Aimediq S.A., Люксембург, регистрационное удостоверение №РЗН 2014/1486).Передначаломтренировкикаждомупациентубылпроведенгипоксический тест для оценки индивидуальной реакции на гипоксию иопределения скорости снижения насыщения крови кислородом (SpO2) спомощью пальцевого пульсометра (Masimo SET, Люксембург, точностьизмерения +/-2%). В течение 5 минут пациент получал воздух через маску спониженным содержанием кислорода (12%) под постоянным контролем ЧСС иSpO2.

Минимальное безопасное значение SpO2 было установлено на уровне82%, а максимально допустимое увеличение ЧСС во время тренировки было40+50% от начального значения. При достижении этих параметров происходилоавтоматическое переключение на подачу гипероксической газовой смеси (3540% кислорода), продолжающееся до достижения SpO2 уровня 100% (дажеесли SpO2 был ниже перед процедурой), что в зависимости от индивидуальныхпоказателей занимало от 1 до 3 минут (в среднем 1 минута и 50 секунд).Гипоксический тест считался успешным, если во время его проведения неотмечалось существенных побочных эффектов, таких как приступ стенокардии,потеря сознания, сильное головокружение или других вариантов значительногосубъективного ухудшения состояния пациента. При успешном прохождениитеста пациенты приступали к курсу ИГГТ.

Во время каждой тренировки,исходя из индивидуальных параметров теста, гипоксическая газовая смесьподаваласьпациентувгипероксическойгазовой«гипоксических»ипрерывистомсмеси.режиме,Одинцикл«гипероксигенированных»чередуясьпроцедурыинтервалов,сподачейсостоялиздлительностькоторых регулировалась автоматически по принципу биологической обратнойсвязи на основе мониторинга индивидуальных параметров SpO2 и ЧСС. Всреднемкаждаятренировкавключала6вышеописанныхциклов.Продолжительность гипоксического периода колебалась от 3 до 5 минут,гипероксического от 1 до 3 минут (в зависимости от скорости восстановленияSpO2). Общее время вдыхания гипоксической газовой смесью в течение однойпроцедуры составило 20-30 минут. Заключительная тренировка проводиласьнакануне операции (рис.

2).Рисунок 2. Схема проведения интервальных гипоксигипероксических тренировок417. Процедура ДИП проводилась с помощью наложения на верхнюютреть правого бедра манжеты для измерения артериального давления (LD C2T).За час до начала операции осуществлялось пережатие правой нижнейконечности на уровне верхней трети бедра с помощью манжеты от тонометра.В манжету на 10 минут нагнетался воздух до достижения давления в 200 мм рт.ст., затем воздух выпускался из манжеты, через 10 минут повторялосьпережатие. Всего каждая процедура включала 3 таких цикла (по 10 минутишемии и реперфузии).8.ОперацииКШпроводилисьвусловияхискусственногокровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (использовались растворыКонсол, Кустодиол).Коронарноешунтированиевыполнялосьстандартнымдоступомсрединной стернотомией в условиях ИК и антеградной кардиоплегии черезкорень аорты с постоянной кровяной антеградной перфузией.

В качествеанестезии использовалась одинаковая схема, включающая пропофол, фентанил,ардуан (пипекурония бромид) и диазепам. Продолжительность ИК в группахбыла одинаковой (56±14.8 минут в группе ИГГТ, 61±15.9 минут в группе ДИПи 59±15.1 минут в контрольной группе). Также не различалось время пережатияаорты: 42±7.3 минут в группе ИГГТ, 45±8.4 минут в группе ДИП и 43±7.8минут в контрольной группе. Адекватность ИК оценивалась по среднемуартериальному давлению (60-80 мм рт. ст.), центральному венозному давлению(8-10 мм рт.ст.), газовому составу и pH артериальной крови.3.4 Дизайн исследованияНами было изучено 356 историй болезней пациентов с ишемическойболезнью сердца, поступивших в Университетскую клиническую больницу №1Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с декабря 2014 г. по ноябрь 2016г., которым планировалось проведение планового КШ.

Из них 127 больныхсоответствовали критериям включения и исключения. Перед включением висследование все пациенты подписывали информированное согласие. Были42выполненысборанамнеза,инструментальноефизикальноеобследование.Всемистандартноепациентамбыллабораторнорассчитаноперационный риск согласно европейской классификации риска операций насердце (EuroSCORE II), среднее значение которого во всех группах достоверноне различалось и составило 1.27±1.12 в группе ИГГТ, 1.24±1.07 в группе ДИП и1.17±0.76 в группе контроля.Затем пациенты были рандомизированы методом таблицы случайныхчисел на три группы:В группу ИГГТ было включено 40 человек. За четыре дня до КШ всемпациентам данной группы было проведено четыре ежедневные процедурыИГГТ, заключительная - накануне операции.В группу ДИП включено 47 человек, 7 из которых по причиненепереносимости процедуры (выраженной боли при пережатии конечности) вдальнейшем выбыли из исследования.

За час до начала вводной анестезииосуществлялось пережатие правой нижней конечности на уровне верхней третибедра с помощью манжеты от тонометра, общее время проведения процедурыДИП заняло 50 минут.Контрольная группа также включала 40 человек. За 4 дня до операцииэтимпациентампроводилисьежедневные40-минутныетренировки,имитирующие ИГГТ (с использованием того же оборудования, через маскуподавался обычный увлажненный воздух). Дизайн исследования представленна Рис. 3.43Рисунок 3.

Дизайн исследованияВ предоперационном периоде всем пациентам проводилась оптимальнаятерапия, включающая антиагреганты, статины, бета-блокаторы, иАПФ илисартаны, при необходимости пролонгированные нитраты и антиаритмическиепрепараты.Впослеоперационномоптимальноепериодемедикаментозноевселечение,больныетакжевключающееполучалидвойнуюантиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрель), статины, различныеантигипертензивные препараты в зависимости от индивидуальных показателейгемодинамики.Невыявленодостоверныхразличийпопринимаемымпрепаратам пациентами всех трех групп.Наблюдение за пациентами осуществлялось весь период их нахожденияв стационаре после оперативного лечения, в среднем данный период составил 8дней. Во время операции и в послеоперационном периоде осуществлялсяконтроль состояния всех больных.

Фиксировались эпизоды нарушений ритмасердца, гипотонии (потребность в назначении инотропных препаратов),изменения на ЭКГ, значения пульса и уровень АД. Проводилась оценкапродолжительности нахождения больных в стационаре (как в реанимации, таки в кардиохирургическом отделении).44В качестве комбинированной первичной конечной точки исследованиябыли взяты: смерть пациента от любых причин, инсульт, инфаркт миокарда ижизнеугрожающие нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков,желудочковая тахикардия). Также были оценены вторичные конечные точки,включающиечисловсехиныхинтраоперационныхираннихпослеоперационных осложнений, степень повышения тропонина I и лактата вкрови больных после операции.3.5 Характеристика пациентовДемографические и клинические характеристики пациентов группИГГТ, ДИП и контроля представлены в таблице 1.Таблица 1.

Клинико-демографические характеристики пациентовКонтрольнаяГруппа ИГГТГруппа ДИППоказательгруппа (n=40),p(n=40), абс. (%) (n=40), абс. (%)абс. (%)Пол, мужчины30 (75%)33 (82,5%)31 (77,5%)ндВозраст, годыКурениеСтенокардиянапряжения, ФК:IIIIIIVБезболевая ишемиямиокардаКоличествопораженныхкоронарных артерий(среднее)123463±8,464±8,164±7,6нд28 (70%)31 (77,5%)25 (62,5%)нд12 (30%)13 (32,5%)12 (30%)нд15 (37,5%)19 (47,5%)17 (42,5%)нд8 (20%)5 (12,5%)7 (17,5%)нд5 (12,5%)3 (7,5%)4 (10%)нд2,52±0,82нд2,58±0,813 (7,5%)16 (40%)6 (15%)13 (32,5%)4 (10%)15 (37,5%)нднд16 (40%)5 (12,5%)16 (40%)5 (12,5%)17 (42,5%)4 (10%)ндндПримечание. ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование; нд – недостоверно в сравнении между всеми тремя группами (р>0,05);ФК – функциональный класс стенокардии45Большинство пациентов в группах были мужчинами - 30 человек (75%)в группе ИГГТ, 33 человек (82,5%) в группе ДИП и 31 человек (77,5%) в группеконтроля (рис.

4).Рисунок 4. Распределение по полу в группах исследованияСредний возраст во всех группах достоверно не различался. В группеИГГТ он составил 63±8,4, в группе ДИП 64±8,1, в группе контроля 64±7,6(рис.5).Рисунок 5. Распределение по возрасту в группах исследования46Нафонемедикаментозноголечениянамоментвключениявисследование не было различий между группами в частоте сердечныхсокращений покоя (65±9 уд/мин., 66±11 уд/мин.

и 63±10 уд/мин. в группахИГГТ, ДИП и контроля соответственно). Также не различались уровнисистолического и диастолического артериального давления: в группе ИГГТ124,3±16,5/71,2±9,7 мм рт.ст., в группе ДИП 118±14,7/70,2±9,1 мм рт.ст., группеконтроля 121,7±20,1/70,1±8,5 мм рт.ст.У большинства пациентов всех трех групп клинически ИБС проявляласьстенокардией напряжения различного функционального класса.