Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 10

Нижний графикотражает изменение ЧСС во время тренировки.Самочувствие пациента оставалось удовлетворительным на протяжениивсей тренировки, осложнений не зафиксировано. В дальнейшем был пройденвесь 4-х дневный курс ИГГТ. Оперативное лечение включало в себямаммарокоронарноешунтированиеПМЖВ,линейноеаутовенозноеаортокоронарное шунтирование огибающей ветви и правой коронарнойартерии. Интраоперационный и ранний послеоперационный периоды прошлибез осложнений, на следующие сутки после операции пациент был переведениз реанимации в кардиохирургоческое отделение. В дальнейшем показателигемодинамики сохранялись стабильными, расширение двигательного режимапереносилось удовлетворительно.

На 7-е сутки после операции больнойвыписан из стационара.564.2 Частота периоперационных осложненийОбщая частота интраоперационных и ранних послеоперационныхосложнений (в течение нахождения пациентов в отделении) приведена втаблице №5.Таблица 5. Частота осложнений у пациентов в группах ИГГТ, ДИПи контроляГруппа ИГГТКонтрольнаяГруппа ДИП группаОсложнения(n=40), абс.(n=40),p(n=40), абс. (%)(%)абс. (%)Периоперационный001 (2,5%)ндинфаркт миокардаСмерть001 (2,5%)ндФибрилляцияжелудочковГипотония(потребность винотропнойтерапии)ФибрилляцияпредсердийЭнцефалопатияПерикардитГидроторакс(пункция)Изменения на ЭКГДепрессия STAV-блокада 2 ст.Блокада науровне пучка ГисаВсего002 (5%)нд7 (17,5%)8 (20%)9 (22,5%)нд8 (20%)13 (32,5%)12 (30%)нд2 (5%)2 (5%)3 (7,5%)нд2 (5%)4 (10%)1 (2,5%)нд3 (7,5%)2 (5%)3 (7,5%)нд2 (5%)3 (7,5%)2 (5%)нд1 (2,5%)02 (5%)нд1 (2,5%)6 (15%)5 (12,5%)нд223832ндПримечание. ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование; нд – недостоверно в сравнении между всеми тремя группами (р>0,05).Диагноз периоперационный инфаркт миокарда ставился в случаепоявления патологического зубца Q на ЭКГ, выявления диагностическизначимой элевации сегмента ST (в двух последовательных отведениях ≥0,1 мВ,57в отведениях V2 и V3 ≥0,2 мВ) или появления впервые полной блокады левойножки пучка Гиса в сочетании с повышением уровня Тропонина более 10 норм(99 процентиля) или нарастания более чем на 20% от исходного уровня.Частота осложнений оказалась схожей с опубликованными даннымимеждународных исследований [4].

В общей сложности зарегистрирован 1летальный исход на фоне развившегося интраоперационного инфарктамиокарда (с последующей фибрилляцией желудочков и переходом васистолию). Всего имели место 2 эпизода жизнеугрожающих аритмий(фибрилляций желудочков), один из которых закончился смертью пациента,второй успешно купирован разрядом дефибриллятора. Не зафиксировано ниодного инсульта во всех трех группах. Обращает на себя внимание, что всевышеописанные случаи имели место в группе контроля, однако в связи с малымчислом осложнений говорить о значимых межгрупповых различиях нельзя.Число эпизодов гипотонии, потребовавших использование инотропнойподдержки, также не различалось во всех трех группах и составило около 20%.По числу пароксизмов фибрилляции предсердий в группе ИГГТпрослеживается тенденция к их снижению – 8 случаев (20%) против 13 (32,5%)в группе ДИП и 12 (30%) в контрольной группе.

Однако данные различия такжене достигли достоверного уровня.Как было отмечено выше, в ходе нашей работы не выявлено ни одногослучая инсульта. Однако у небольшого числа пациентов отмечалось временноеснижение уровня когнитивных функций, зафиксированных неврологом какэнцефалопатия. Их число также было одинаково во всех трех группах (рис. 11).58Рисунок 11.

Число интраоперационных и раннихпослеоперационных осложнений в исследуемых группах, часть 1.Зафиксированы различные варианты изменений на ЭКГ в ходеоперации,вбольшинствеслучаевпредставлявшиесобойпреходящиенарушения проводимости. Имели место 3 эпизода AV-блокады 2 степени (как1-го,таки2-готипов),электрокардиостимулятораспотребовавшиедальнейшимустановкивременноговосстановлениемфункцииатриовентрикулярного узла. У 12 пациентов выявлена преходящая блокада науровне пучка Гиса (блокады правой ножки, ветвей левой ножки, преходящаяполная блокада левой ножки без иных критериев инфаркта).

Зафиксированы 7эпизодовкратковременнойдепрессиисегментаSTспоследующимвозвращением к изолинии и без дальнейшей динамики. Суммарно в группеИГГТ преходящие изменения на ЭКГ в ходе операции наблюдались несколькореже, чем в остальных группах (4 в группе ИГГТ, по 9 в остальных группах),однако и здесь различия не достигли уровня достоверности (рис. 12).59Рисунок 12. Число интраоперационных и раннихпослеоперационных осложнений в исследуемых группах, преходящиеизменения на ЭКГ, часть 2.Кроме вышеописанных эпизодов, в раннем послеоперационном периодетакже зафиксировано небольшое число «хирургических» осложнений, такихкак экссудативный перикардит (расхождение листков перикарда более 10 мм поданнымЭхо-КГ)игидроторакс,потребовавшийпроведениепункцииплевральной полости.

Их количество не различалось между группами и непривелоксерьезномуухудшениютеченияпослеоперационноговосстановительного периода.4.3 Динамика высокочувствительного тропонина I в исследуемыхгруппахПеред операцией у пациентов всех групп среднее значение тропонина Iбыло близко к нулю, межгрупповых различий выявлено не было. Через два часапосле операции тропонин во всех трех группах также достоверно неразличался. Отмечена явная тенденция к повышению его общего уровня по60сравнению с предоперационным.

Через 24 часа после операции уровеньтропонина уже достоверно превышал дооперационный. Было обнаруженостатистически значимое различие среднего ранга тропонина I между группами(таблица 6).Таблица 6. р-значения T-тестов для различий между тремягруппами в отношении тропонина I (р)Тропонин IТропонин IТропонин I через2часачерез24 часаГруппыпередпослепослеоперациейоперацииоперацииВсе три группы0,5040,7390,023ИГГТДИП0,3040,5180,029ИГГТКонтроль0,3410,8910,012ДИПИГГТКонтроль0,9430,4940,675ДИП+контроль0,2420,7670,007Примечание. ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование.У пациентов, в схему предоперационной подготовки которых входилиИГГТ, медиана была ниже и составила 1,068 (0,388; 1,397) нг/мл.

В группахДИП и контроля различий выявлено не было, уровень составил 1,762 (1,288;2,186) нг/мл и 1,980 (1,068; 3,239) нг/мл соответственно (рис. 13).61Рисунок 13. Медиана величины тропонина I до операции, через 2 и 24часа после операции в группах ИГГТ, ДИП и контроля.Учитывая отсутствие различий в группах ДИП и контроля, дляувеличения статистической значимости дополнительно проведено сравнениегруппы ИГГТ и ДИП+контроль. В результате было подтверждено с высокимуровнем достоверности меньшее нарастание значения послеоперационноговысокочувствительного тропонина I в группе ИГГТ (рис. 14).Рисунок 14.

Медиана величины тропонина I до операции, через 2 и24 часа после операции в группе ИГГТ по сравнению с остальнымигруппами.624.4 Динамика уровня лактата крови в исследуемых группахСредний дооперационный уровень лактата в венозной крови упациентов всех трех групп был одинаков. Через 24 часа после операцииотмечено значительное нарастание его уровня, однако у пациентов, прошедшихИГГТ, степень нарастания была достоверно ниже по сравнению с остальнымигруппами (таблица 7).Таблица 7. р-значения T-тестов для различий между тремягруппами в отношении лактата (р)ЛактатЛактат черезГруппыперед24 часа послеоперациейоперацииВсе три группы0,7210,047ИГГТДИП0,8900,032ИГГТКонтроль0,6360,045ДИПИГГТКонтроль0,8120,856ДИП+контроль0,5750,026Примечание.

ИГГТ – интервальные гипокси-гипероксические тренировки; ДИП – дистантноеишемическое прекондиционирование.В группе ИГГТ медиана составила 1,74 (1,23; 2,04) ммоль/л. В группахДИП и контроля уровень лактата после операции не различался - 2,12 (1,91;2,33) ммоль/л и 2,10 (1,80; 2,29) ммоль/л соответственно (рис. 15).63Рисунок 15. Медиана величины лактата до операции и через 24 часапосле операции в группах ИГГТ, ДИП и контроля.Как и в случае с тропонином, для увеличения статистическойзначимости снижения уровня лактата в группе ИГГТ проведено ее сравнение собъединенной группой ДИП+контроль.

И в данном случае удалось подтвердитьс достаточно высоким уровнем достоверности меньшее нарастание значенияпослеоперационного лактата в группе ИГГТ (рис. 16).Рисунок 16. Медиана величины лактата до операции и через 24 часапосле операции в группе ИГГТ по сравнению с остальными группами.64Кромеанализачислаосложненийилабораторныхпризнаковповреждения миокарда, нами были проанализированы сроки нахожденияпациентов в отделении реанимации и общая продолжительность нахождения встационаре после операции.