Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 4

Однако в настоящей работе не ставилась задача исследовать различныетехники хирургического пособия. В этом плане основным являлось повозможности свести к минимуму различия между группами, ослеплениехирургических бригад и анестезиологов. Поиск оптимальной схемы анестезии20также не являлся нашей целью, исследование проводилось с использованиемстандартных протоколов, принятых в нашем стационаре. Однако несколькослов по поводу различных анестетиков сказать необходимо.Анестезиология за последние десятилетия достигла колоссальныхуспехов, отработанные и проверенные схемы наркоза позволяют хирургувыполнять операции практически любой сложности и длительности.

Однако издесь остаются вопросы наибольшей кардиопротективности тех или иныхпрепаратов. Относительно операций КШ основной вопрос заключается ввыборе между внутривенным наркозом с использованием пропофола илиингаляционным, чаще на основе изофлурана, а также десфлурана исевофлурана.Историческивподавляющембольшинствеслучаеввкардиохирургии использовался пропофол.

Этому есть разумное объяснение,заключающеесявегосвойствах.Пропофолоблегчаетраннююортотрахеальную экстубацию после операции, что может способствоватьсокращениюпериодапослеоперационнойискусственнойвентиляции,сокращению пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии,снижению частоты случаев внутрибольничных инфекций и снижению расходовстационара [68]. В лабораторных исследованиях показана его возможностьоказывать прямой кардиопротективный эффект во время ишемии [23, 69]. Впользу пропофола говорит и длительный опыт его применения, хорошо иподробно отработанные схемы использования [70]. Однако около 20 лет назадначали появляться данные о возможном более выраженном защитном эффектеизофлурана,обладающегоэффектомфармакологическогопре-ипосткондиционирования миокарда [71, 72, 73].

Но окончательно этот спор нерешен до сих пор. Проведено огромное количество исследований и целаягруппа метаанализов, дающих противоречивые результаты [74, 75]. Подробно овозможном влиянии анестетиков на эффективность исследуемых в даннойработепроцедурпрекондиционированияречьпойдетчутьпозже.Всоответствующей главе также подробно будет описана и схема анестезии унаших пациентов. В нашей работе для получения достоверных результатов21основным была идентичность наркоза у всех исследуемых больных, чего врезультате удалось достичь.Использование естественных механизмов защиты миокарда от разногорода неблагоприятных воздействий, в том числе от ишемии/реперфузии,является на сегодняшний день одним из ведущих направлений исследований вобласти кардиологии.

Феномен прекондиционирования – основной претендентна эту роль. Долгое время считалось, что воздействие коротких эпизодовишемии на сердце не вызывает каких-либо существенных последствий, аувеличение времени ишемии приводит к постепенному увеличению степениповреждения клеток и нарушению его функции. Однако в 1986 году эта точказрения была изменена благодаря открытию эффекта прекондиционирования. C.Murry с соавторами показали, что предварительная «обработка» сердцапрерывистымикороткимиэпизодамиишемиииреперфузии,ранеесчитавшимися неэффективными, оказало сильное инфаркт-ограничивающеедействие при последующей длительной окклюзии коронарной артерии [76].Данный результат был впоследствии подтвержден в ходе многочисленныхисследований и другими авторами, причем оценка размеров инфаркта миокардапроводилась напрямую в ходе патологоанатомического исследования сердецэкспериментальных животных [77, 78, 79].

Кроме того, были выявлены идругие положительные эффекты прекондиционирования, в частности снижениечастоты возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца во времяишемии/реперфузиимиокарда[77, 78]. Этооткрытиедалопервыедоказательства того, что реакции тканей на ишемию не всегда вредны, онимогут быть разнообразны, в том числе положительны. То есть если длительныепериодыишемиивызываютдисфункциюклетоки/илиихгибель,дополнительно усугубляемую последующей реперфузией, короткие интервалыишемии могут активировать физиологические механизмы клеточной защиты,приводящиекувеличениюустойчивостиоргановкпатологическомувоздействию при последующей длительной ишемии и реперфузии.

Этотфеномен вызвал огромный интерес, ведь в случае установления ключевых22механизмов прекондиционирования открывалась возможность разработкиабсолютно новых способов профилактики и лечения при целом рядепатологических состояний. Особый интерес данный метод представлял в планеподготовки пациентов к операции на открытом сердце с использованием ИК, атакже при ЧКВ с необходимостью длительного раздувания баллона вкоронарной артерии. К настоящему времени предложен целый ряд различныхвариантовинициированияэффектапрекондиционирования.Наиболееизученное - дистантное ишемическое прекондиционирование, в основекоторого лежит идея о возможности достижения кардиопротекции с помощьюнеинвазивного воздействия на отдаленные участки организма, в первуюочередь скелетные мышцы конечностей [80, 81].

Также изучается возможностькардиопротекции с помощью системного воздействия гипоксии на организмпациента, что получило название интервальные гипоксические тренировки [82].Кроме того, исследуется возможность кардиопротекции с помощью различныхфармацевтических препаратов (аденозин, никорандил), принцип действиякоторыхсхож с физиологическим механизмом прекондиционирования.Безусловно,механизмыиспользованиеадаптацииклетоклекарств,кактивизирующихповреждению,естественныепредставляетсякрайнеперспективным. Однако этому мешает недостаточная изученность данныхмеханизмов. По-видимому, они столь многогранны и сложны, что насегодняшнийденьнепредставляетсявозможнымихполноценноеиспользование на основе какого-либо одного фармпрепарата.

Об этомсвидетельствуют многочисленные работы, не показавшие реальной пользы отназванных ранее лекарственных средств [83, 84, 85].В последнее время начали обсуждаться казалось бы совершенноневообразимые варианты кардиопротекции. Например, путем воздействия намикрофлору кишечника пациента перед КШ. Общеизвестно значительноевлияние на многие процессы в организме кишечной микрофлоры. Желудочнокишечный тракт человека содержит около 100 триллионов бактерий, которыенаходятся в симбиотической связи с клетками хозяина. Они участвуют в23метаболизме питательных веществ, синтезе многих сигнальных молекул, чтооказываетвлияниенаширокийспектрфизиологическихпроцессов[86, 87, 88].

В настоящее время имеются данные, что дисбаланс кишечноймикрофлоры способствует возникновению или усугублению болезненныхсостояний, в том числе связанных с нарушением системы кровообращения. Рядавторов сообщили о возможности улучшения прогноза после острого эпизодаишемии/реперфузии с помощью ранее проведенной антибактериальнойтерапии дисбактериоза кишечника. Отмечалось уменьшение выраженностиишемической травмы как самого кишечника [89], так и легких [90]. Присоздании искусственной ишемии миокарда у мышей даже отмечалосьуменьшение размеров очага некроза [91].

Представляется весьма любопытнойвозможность снижения интраоперационного повреждения при КШ как самогосердца, так и иных жизненно важных органов путем нормализациимикрофлоры кишечника в предоперационном периоде. Однако одновременновозникает целый ряд проблем, связанных с огромной индивидуальной разницейсостава кишечной микрофлоры кишечника у каждого человека, сложностью ееточного определения и соответственно невозможностью подбора необходимоголечения. И, хотя микробиотический состав кишечной микрофлоры несомненновлияетнаустойчивостьорганизмакразногородапатологическимвоздействиям, возможность применения такого метода в клинической практикепредставляется в настоящее время маловероятной.Современные технологии предоставляют теоретическую возможностьуменьшения сердечной травмы при ишемии/реперфузии путем стимулированияроста в очаге поражения новых кардиомиоцитов и сосудистых клеток.Захватывает дух идея применения терапии стволовыми клетками, нацеленнойна прямое восстановление поврежденных ишемией/реперфузией клеток истимуляцию регенеративных процессов в миокарде.

Действительно, былопоказано, что инъекция взрослых стволовых клеток в участки сердца и мозга,подвергнутые воздействию ишемии/реперфузии, улучшает их функцию испособствуетблагоприятномуремоделированию[92, 93, 94]. Хотя24предполагалось, что эти эффекты были обусловлены дифференцировкойпривитых стволовых клеток в миоциты сердца и сосудистые клетки, другиеисследования не продемонстрировали такую пластичность [95, 96].