Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 6

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос овыборе части тела, подвергающейся ишемическому воздействию. Разныеавторы в своих работах использовали как отдельно одну верхнюю или нижнююконечность, так и одновременное наложение нескольких манжет на разныеконечности[129, 130, 131]. И результаты противоречивы. В 2014 годуопубликован результат мета-анализа, включающего более 700 пациентов, гдепроводилось исследование эффективности ДИП перед ЧКВ [132]. Выявленодостоверное уменьшение числа периоперационных инфарктов миокарда спомощью ДИП, причем эффективность была выше при использовании нижнейконечности. В других работах более выраженный кардиопротективный эффектпоказало пережатие плеча [133]. Однако подавляющее большинство последнихкрупных исследований были проведены с использованием признаннойоптимальной методике ДИП, состоящей из нескольких 5-минутных цикловишемии и реперфузии верхней конечности.

Этому есть несколько объяснений.Главное преимущество плеча – в нем проще создать полную ишемию. Висследованииназдоровыхдобровольцахдоказано,чтоперекрытиеартериального кровотока в бедре требует достоверно большего давления внакладываемой манжете [133]. Второй момент при выборе конечности –банально близость анатомического расположения к сердцу. Существуетмнение, что от этого зависит эффективность сенсорно-нейронного путипередачи кардиопротективного эффекта при ДИП. В качестве обоснованиявыдвигалась гипотеза, согласно которой раздражение сенсорных нейроновлевой верхней конечности оказывает большее влияние на миокард левогожелудочка[134].Однакониоднодоклиническоеисследованиенепродемонстрировало связи между удаленностью участка локальной ишемии и29силой возникающей кардиопротекции.

И это логично, учитывая, что эффектДИП имеет системный характер, прекондиционирование распространяется навсе органы и ткани организма. Учитывая отрицательные результаты последнихкрупных исследований ДИП (в которых, как отмечено ранее, использоваласьверхняя конечность), в нашей работе решено было задействовать нижнююконечность (обладающую значительно большим объемом мышечной массы).Также для получения максимального «ответа» в ишемизированной конечностинами был выбран протокол с 10-минутным интервалом ишемии и реперфузии.Очевидная возможная причина сильной разнородности результатовисследований – взаимодействие кардиопротекторных эффектов ДИП илекарственных препаратов, как принимаемых пациентами перед операцией, таки используемых в ходе оперативного вмешательства.

По определениюколичество постоянно используемых лекарств пациентами с ИБС достаточновелико, тем более что в исследования входят больные с перенесенным ИМ,реваскуляризациейзаболеваний.ванамнезеВопросиснемалымлекарственногочисломвзаимодействиясопутствующихизучалсяввышеупомянутых крупнейших исследованиях RIPHeart и ERICCA. Не былообнаружено никакой зависимости эффективности ДИП от всех широкоиспользуемых групп препаратов (б-блокаторов, статинов, иАПФ, блокаторовкальциевых каналов, антиаритмических средств). Второй важный вопрос –влияниеиспользуемыханестетиков.Естьлипреимуществолетучиханестетиков перед пропофолом? Изучению данной проблемы в последние годыпосвящены десятки научных работ.

Проанализировав их, можно сделатьзаключение, что однозначного ответа нет до сих пор. Многие авторыутверждают, что пропофол нивелирует пользу от ДИП и не рекомендуютпроведение этих процедур перед операциями с его использованием [128,135, 136, 134]. Однако есть немало работ, в которых показано отсутствиедостоверных различий в группах с разными анестетиками. В работе Karamiиспользовался изофлуран, однако и с ним не было получено данных в пользуэффективности ДИП [129].

Особый интерес представляет крупный недавно30проведенный мета-анализ, в котором отдельно анализировалась эта тема [137].Не выявлено никакой разницы в терапевтическом эффекте ДИП прииспользовании пропофола и летучих анестетиков. Так что оптимальной схемы,учитывающей использование тех или иных препаратов при изучении ДИП, нанастоящий момент не существует.

Учитывая все вышесказанное, в нашейработеставиласьзадачаисследоватьэффективностьновойсхемыишемического прекондиционирования, позволяющей уменьшить возможноевзаимодействие и, соответственно, отрицательное влияние анестезии наэффективность процедуры. Специально для этого решено было проводить ДИПдо вводного наркоза.Гипоксические2.5тренировкикакразновидностьпрекондиционирования.Возможностьблагоприятноговоздействияназдоровьечеловекаразряженного горного воздуха известна с древних времен. Активное научноеизучение принципов адаптации человеческого организма к воздействиюгипоксии началось еще в первой половине 20 века.

Основные работы в этойобласти проводились учеными бывшего советского союза (Сиротинин Н.Н.1931г, Барбашова З. И. 1942г, Васильева П. В. 1967г., Меерсон Ф. З. 1973г).Уже тогда высказывались предположения о возможности использованияумеренной гипоксии в качестве меры профилактики ряда сердечно-сосудистыхзаболеваний. Существуют различные способы создания гипоксическогосостояния.

Самый очевидный – тренировки в условиях разряженного горноговоздуха,чтоужедавнокрайнепопулярносредипрофессиональныхспортсменов. Было показано, что пребывание на средних высотах (1,5-2,5 км)снижает артериальное давление, уменьшает активность ренина плазмы,повышаеттолерантностькфизическимнагрузкам[138, 139, 140].Ноиспользование такого подхода в клинической практике по понятныморганизационным причинам невозможно. Выход из положения был найден31путем создания искусственной гипоксии с помощью гипобарических камер иаппаратов для ингаляции гипоксических газовых смесей. С их помощью насегодняшнийденьэкспериментальнопродемонстрированывозможностимногогранного благоприятного воздействия гипоксии на сердечно-сосудистуюсистемучеловека.Показанывозможностиулучшенияметаболическихпроцессов [141], повышение толерантности миокарда к повреждению ишемииреперфузии [142], уменьшение токсичности на клеточном уровне свободныхрадикалов,улучшениефункцииэндотелияимикроциркуляции[143],нормализации уровня артериального давления и снижения активностисимпатическойнервнойсистемы[144],повышениятолерантностикфизическим нагрузкам пациентов со стабильной ИБС [145].Однако также давно известны как положительные, так и отрицательныеварианты влияния гипоксии на сердечно-сосудистую систему в зависимости отуровня снижения кислорода во вдыхаемом воздухе [146].

И в работахевропейскихавторовгипоксиячащесвязываетсяспатологическимвоздействием на человеческий организм, рассматриваясь в основном в рамкахсиндрома ночного апноэ. Не вызывает сомнений, что данное патологическоесостояние способно вызвать стойкое повышение артериального давления,ухудшение течения ИБС, прогрессирование сердечной недостаточности[147, 148].

Но и в англоязычной литературе появляется все больше статей,признающих потенциальную пользу и недооцененность терапевтическихвозможностей гипоксии [149]. Тонкая грань между патологическим действиеми пользой заключается в строгом дозировании гипоксического воздействия.Если при использовании «жестких» протоколов с выраженной и длительнойгипоксией (концентрацией кислорода менее 10% во вдыхаемом воздухе)происходит активация симпатической нервной системы со всеми вытекающимиотрицательными кардиологическими эффектами, то в случае умереннойпрерывистой гипоксии наблюдается обратная картина. Повышается активностьпарасимпатического отдела вегетативной нервной системы, формируетсяновый функционально-метаболический статус организма, который не только32обеспечивает его приспособление к недостатку кислорода, но и обладаетшироким спектром защитных свойств, повышает общую неспецифическуюрезистентность,способствуетразвитиюадаптациикразногороданеблагоприятным воздействиям [150].

В лабораторных работах полученыданные, подтверждающие возможность с помощью прерывистой гипоксиидобиваться эффекта прекондиционирования миокарда. Короткие прерывистыеэпизоды умеренной гипоксии способствовали повышению устойчивости кдлительной ишемии миокарда у крыс и увеличивали сократимость миокардалевого желудочка [151, 152]. Как и при использовании ДИП, была выявленаспособность прерывистой умеренной гипоксии (8 циклов по 5–10 минут 10%SpO2, чередующихся с 4-х минутными периодами нормоксии в течение 20дней) уменьшить размер инфаркта миокарда у собак при последующейокклюзии коронарной артерии [153].Механизмвоздействиягипоксииначеловеческийорганизммногообразен и до конца еще не изучен.

Однако отдельные звенья этогомеханизма описаны достаточно подробно (рис. 1).Рисунок 1. Механизм воздействия интервальной гипоксии33Физиологические ответы на пребывание в высокогорье многогранны ивключают в себя гипервентиляцию, полицитемию, легочную вазоконстрикцию,повышениеактивностивнутриклеточныхокислительныхферментов,увеличение плотности капилляров мышечной системы [154]. В результатеувеличивается дыхательный объем и альвеолярный кровоток, улучшаетсясоотношение вентиляции и перфузии легких, увеличивается диффузионнаяспособностьлегких,происходитперераспределениепериферическогокровотока и увеличение ударного объема сердца при физической нагрузке[155, 156]. Адаптация к гипоксическим тренировкам приводит к преобладаниюактивности парасимпатической нервной системы, что было установлено в ходеэкспериментов на животных [157]. Это является одной из причин сниженияартериального давления, что было обнаружено еще в работах Ф.З.

Меерсона[158]. Позже более детально состояние вегетативной нервной системыизучалось Т.В. Серебровской [82]. Основываясь на методе спектральногоанализа вариабельности сердечного ритма, было подтверждено преобладаниеактивностипарасимпатическойгипоксическихтренировокнервной(ИГТ).системыВыявленопослезначительноеинтервальныхуменьшениеприроста частоты сердечных сокращений во время гипоксии.Крайне важным представляется возможность ИГТ предотвращатьвозникновение аритмий, вызванных ишемией и реперфузией [159]. Кромеактивации парасимпатической нервной системы, данный эффект объясняетсяэлектрофизиологическимремоделированиемкальциевыхканалови,следовательно, уменьшением перегрузки кардиомиоцитов кальцием [160]. Какуже отмечалось в предыдущих разделах, одним из ключевых механизмовповреждения клеток при ишемии/реперфузии является чрезмерное образованиеактивных форм кислорода и азота в митохондриях.

Данные радикалы вызываютокисление митохондриальных белков, липидов и ДНК, препятствуя нормальноймитохондриальной функции и инициируя пути гибели клеток [161]. Однакосуществует и другая сторона медали – в качестве сигнальных молекул АФКпринимает участие в различных защитных физиологических системах [162].34Формирование при прерывистой гипоксии/реоксигенации АФК представляетсянеобходимым для развития кардиопротекции [163, 164, 165]. Было показано,что низкий уровень продукции АФК является защитным и может служить вкачестве триггера гипоксической адаптации. На клеточном уровне прерывистаягипоксия приводит к перепрограммированию метаболизма митохондрий, чтообеспечивает адекватную продукцию АТФ и предотвращает негативныепоследствия избыточной продукции АФК. Это позволяет регулировать работууже неоднократно упоминавшейся ранее митохондриальной поры, что являетсяодним из ключевых элементов защиты сердца [166].