Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 5

Кроме того,взрослые стволовые клетки показывают низкую выживаемость после инъекциив суровую среду, присутствующую в постишемических тканях [97]. Да идостаточное количество сердечных миоцитов не может быть получено изотносительно небольшого количества вводимых стволовых клеток [98].В конце данного раздела хотелось бы упомянуть об очевидной важностиразличных лекарственных препаратов (в первую очередь кардиологических),принимаемых пациентами до оперативного лечения. В настоящее время длябольныхИБСневызываетсомненийнеобходимостьадекватнойантиангинальной, антиагрегантной и липидснижающей терапии, эффективногоантигипертензивного лечения. Прием огромного количества лекарств из этихгрупп может оказывать влияние на патогенетические процессы повреждениямиокарда в ходе КШ, а также на защитные механизмы исследуемых намиметодов прекондиционирования.

Имеются работы, продемонстрировавшиевозможность статинов и иАПФ напрямую уменьшать тяжесть травмы миокардапри ишемии/реперфузии [99, 100]. По понятным причинам исключить этовлияниеневозможно,фармакотерапиивсехПринципиальным дляпоэтомупациентовбылкакпроведентщательныйдо,икорректной оценкитакпослеисследуемыхнамианализоперации.методовкардиопротекции стало отсутствие различий в фармакотерапии у всех групппациентов, принявших участие в работе.Таким образом, именно прекондиционирование миокарда выглядитнаиболее перспективным методом кардиопротекции при патологическомвоздействии ишемии/реперфузии, в том числе во время КШ.2.4 Ишемическое прекондиционирование.Внастоящеевремяактивноисследуютсяразличныевариантыпрекондиционирования.

Особое место среди них благодаря своей простоте и25дешевизне занимает дистантное ишемическое прекондиционирование. И хотярезультаты первых клинических исследований этого метода представлялисьдостаточнооптимистичными,помереувеличенияобъемаданныхэффективность ДИП вызывает все больше сомнений. Во многом этообъясняетсяразличнымиметодикамипроведенияпроцедурпрекондиционирования, а также влиянием используемых в ходе операциианестетиков.История изучения ДИП насчитывает уже несколько десятилетий. Началоположилиэкспериментынаживотных,входекоторыхбылапродемонстрирована способность нескольких коротких пережатий коронарныхартерий уменьшить размер инфаркта миокарда на фоне последующейдлительной окклюзии [76].

Уже это обстоятельство вызвало большой интерес,однако дальнейшие исследования осложнялись необходимостью инвазивноговмешательства. Кроме того, при манипуляциях на атеросклеротическиизмененных артериях появлялся риск серьезных осложнений в виде дистальныхтромбоэмболий.Вновьподстегнулоинтерескишемическомупрекондиционированию открытие его системного воздействия на организм.Было установлено, что при кратковременной окклюзии одной коронарнойартерии, устойчивость к последующему длительному ишемическому событиюраспространяется на весь миокард [80]. В результате возникла идея овозможности достижения кардиопротекции с помощьювоздействия наотдаленные участки организма. Вначале путем создания локальной ишемии виных органах пережатием соответствующих артерий [101], а затем инеинвазивного воздействия на скелетные мышцы конечностей [102, 81].Появился термин дистантное ишемическое прекондиционирование [80].

Послеэтого не осталось препятствий для начала активных клинических исследований.За прошедшее время достаточно подробно, хотя и не до конца изученмеханизм защитного эффекта ДИП. Достоверно известно, что он включает всебя целый ряд звеньев. Условно процесс достижения кардиопротекции можноразделить на три этапа. Первый – в ответ на кратковременное ишемическое26воздействие в удаленном органе или ткани запускаются механизмы адаптации,формируетсязащитныйсигнал.Увеличиваетсяконцентрациятакихбиологически-активных веществ, как аденозин, брадикинин и эндорфины[103, 104], оксида азота [105], интерлейкина 1а [106], а также специфическоймикро-РНК 144 [107].

Затем следует этап распространения этого сигнала запределы первоначального очага по всему организму, в том числе к сердцу. Изаключительный этап – формирование под воздействием данного сигналаустойчивости кардиомиоцитов к повреждению.

Путей достижения сердцазащитного стимула на сегодняшний день известно несколько. Один - посредствам системного кровотока в момент реперфузии происходит вымываниеобразовавшихся там вышеописанных веществ. При попадании их в коронарноерусло происходит активация сигнальных путей в кардиомиоцитах, приводящихк увеличению адаптивных возможностей [108]. В качестве доказательствапроводились лабораторные работы, где по средствам переливания крови отодного животного к другому показана возможность передачи защитногоэффекта [109, 110].

Сама адаптация достигается в результате запуска процессовантиоксидантной защиты, повышения противовоспалительного потенциала.Благодаря уменьшению перегрузки кардиомиоцитов кальцием стабилизируетсясостояние митохондриальных пор, что, как было отмечено ранее, являетсяодной из главных причин их гибели при острой ишемии/реперфузии [111].Второй путь заключается в активации сенсорных нейронов в верхней илинижней конечности.

Происходит это как под воздействием выделяющихся нафоне ишемии аденозина, брадикинина и опиоидов, так и от самогомеханического раздражения [112, 113]. Затем нервные импульсы передаются надорсальныемоторныеблуждающиеядравстволеголовногомозга[114]. Дальнейший путь до конца не ясен. Но есть предположение, что на фонеактивации волокон блуждающего нерва через высвобождение ацетилхолина иего воздействие на мускариновые рецепторы достигается кардиопротекторныйэффект. Доказательством существования второго пути прекондиционированияслужатцелыйрядисследований.Установлено,чтоприменение27ганглиоблокаторов нивелирует пользу от ДИП [115, 116]. Такой же результатдаетмеханическоеповреждениенервныхволокон,чтобылопродемонстрировано при перерезании бедренного нерва [117].

Что особенноинтересно,несколькимиавторамипродемонстрированавозможностьдостижения эффекта прекондиционирования сердца путем прямой стимуляциисенсорного нерва удаленного органа или ткани [118, 119, 120].В2006годупроведенопервоеисследование,показавшеекардиопротективный эффект ДИП на человеке в ходе операции попротезированию клапанов [121]. В дальнейшем изучению ДИП былипосвящены сотни научных работ, как небольших с включением несколькихдесятков пациентов, так и крупных многоцентровых плацебо-контролируемыхисследований.Ихотяпервыерезультатыпредставлялисьдостаточнооптимистичными, по мере увеличения объема данных эффективность ДИПначала вызывать все больше сомнений. Большим разочарованием оказалисьданные опубликованных в 2015 году двух крупнейших многоцентровыхрандомизированных плацебо-контролируемых исследований - RIPHeart иERICCA[122,123].использованияДИПНебылопередвыявленокаких-либоизолированнымКШилипреимуществвсочетанииотспротезированием клапанов.

Ряд последних крупных мета-анализов такжепоказал, что данный метод не оказывает существенного влияния наклинические исходы операций на сердце, однако в определенных подгруппахотмечена тенденция к уменьшению концентрации маркеров повреждениямиокарда (тропонина и МВ-КФК) и снижению случаев острой почечнойнедостаточности [124, 125, 126]. И несколько отдельных авторов показалиблагоприятное влияние ДИП на исход кардиохирургических операций за счетуменьшения числа осложнений [127, 128].

Во многом это связывается сразными схемами анестезии и различными вариантами проведения самойпроцедуры прекондиционирования. Также отмечена четкая тенденция, что висследованияхсполнымослеплениемвсегомедицинскогоперсоналарезультаты ДИП оказываются значительно хуже [129].28Существуют различные схемы проведения ДИП, отличающиеся как попродолжительности периодов ишемии и реперфузии, так и по используемымдля создания локальной ишемии органам. Основываясь на результатахлабораторных исследований на животных, оптимальным временем ишемиипризнано 5-10 минут, с повторением от 3-х до 5 раз и чередованием спериодами реперфузии [62].