Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 11

Не выявлено влияния ИГГТ и ДИП напродолжительность как общего периода госпитализации, так и на времянахождения пациентов в отделении реанимации. Во всех трех группах средняяпродолжительность нахождения больных в стационаре после операциисоставила 7 дней, в реанимации – сутки.5. ОБСУЖДЕНИЕИшемическая болезнь сердца – одна из основных причин смерти ипотери трудоспособности во всем мире. Добиться улучшения прогноза икачестважизнизначительномучислубольныхсмногососудистымстенозирующим атеросклерозом коронарного русла возможно только спомощью шунтирования коронарных артерий. Данный вид операций являетсявысокотравматичным для пациента.

Кроме непосредственно хирургическойтравмы, сердце больного подвергается патологическому воздействию каквозникающей во время операции ишемии, так и последующей реперфузии. Какрезультат - на сегодняшний день сохраняется на высоком уровне числосерьезных периоперационных осложнений, вплоть до летальных исходов.Поиск путей снижения частоты периоперационных осложнений, облегчениявосстановления в послеоперационном периоде и как следствие улучшенияпрогноза пациентов, ускорения их возвращения к активной жизни являетсякрайне актуальной задачей.Использование естественных механизмов защиты миокарда от разногорода неблагоприятных воздействий, в том числе от ишемии/реперфузии,является сегодня одним из ведущих направлений исследований в области65кардиологии.

Феномен прекондиционирования – основной претендент на этуроль.Внастоящеевремяактивноисследуютсяразличныевариантыпрекондиционирования - гипоксическое, дистантное ишемическое, а такжевозможность кардиопротекции с помощью фармацевтических препаратов(аденозин,никорандилидр.),принципдействиякоторыхсхожсфизиологическим механизмом прекондиционирования. Однако результатытаких работ неоднозначны. В связи с этим целесообразно дальнейшееисследованиеэффектов прекондиционированияипоискновых,болееэффективных методов кардиопротекции, основанных на данном механизме.Нами впервые проведено исследование по оценке безопасности иэффективности интервальных гипокси-гипероксических тренировок в качествепредоперационной подготовки к КШ, а также их сравнение с наиболееизученным в настоящее время вариантом прекондиционирования – дистантнымишемическим.Ранее сообщалось об успешном опыте использования интервальныхгипоксических тренировок как метода кардиопротекции при шунтированиикоронарных артерий у пациентов с ишемической кардиомиопатией [173].

Вданной работе показана безопасность воздействия контролируемой гипоксии набольных с тяжелым поражением коронарных артерий. Также авторам удалосьпродемонстрировать снижение числа интраоперационных инфарктов миокардаи пароксизмов ФП, однако для этого потребовалось проведение тренировок втечение 2-х недель перед операцией. В реальной клинической практике этомало реалистично. Для ускорения развития и усиления эффекта гипоксическогопрекондиционирования была предложена методика сочетания гипоксического игипероксического воздействий. С помощью данного вида тренировок показанавозможность увеличения толерантности к физической нагрузке у пациентов состабильнойИБС[8, 145, 177].Однакоихвлияниенатечениекардиохирургических операций до сих пор не изучалось.66При планировании продолжительности курса гипокси-гипероксическихтренировок ставилась задача определить наименьшее их число, достаточное длясоздания эффекта прекондиционирования.

Хотя механизм гипоксическогопрекондиционирования до конца не изучен, в ряде работ проводились попыткиотслеживанияизмененияконцентрациирядабиологическихмаркеров,возможно отвечающих за формирование защитного эффекта.Вероятно,одноизцентральныхмествзащитномэффектепрекондиционирования занимает гипоксией-индуцируемый фактор (HIF-1α).Его активное изучение продолжается уже несколько десятилетий, достаточноподробно описана скорость нарастания его концентрации на фоне недостаткапоступления кислорода [178, 179].

Известно, что уже в течение первых сутокпосле гипоксического воздействия концентрация HIF-1α резко возрастает.Однако, по имеющимся в настоящее время представлениям о механизмепрекондиционирования, HIF-1α является не окончательным элементом, апосредником в формировании защитного эффекта. В ответ на увеличение егоконцентрациипроисходитбиологически-активныхограничиватьсяизменениемолекул.однократнойметаболизмаТакимИГГТобразом,дляцелогобылодостижениярядаиныхразумнымнеэффективнойкардиопротекции.Одинизвероятных«конечных»участниковмеханизмапрекондиционирования - оксид азота.

Как отмечалось в соответствующей главеобзора литературы, патологические эффекты возникают как при недостатке, таки при значительном избытке этого эндогенного вазоконстриктора. Черезрегулирование активности NO-синтазы (в первую очередь iNOS), возможноподдержание концентрации NO в нужном для максимальной устойчивости кповреждению кардиомиоцитов диапазоне. Подробно динамика изменения егоконцентрации изучалась на примере аневризматического геморрагическогоинсульта, в острый период которого из-за вазоспазма в пораженном очагевозникаетлокальнаяишемия[180].Выявленаинтереснаявременнаязакономерность: если в течение первых суток концентрация NO резко67снижается, то через 72 часа на фоне активизации iNOS она начинаетпостепенно возрастать.В нашем литературном обзоре также упоминалось о роли сосудистогоэндотелиального фактора роста (VEGF), как возможного участника механизмапрекондиционирования на фоне гипоксических тренировок.

Напомним, чтоизменение его концентрации включает несколько этапов: возрастает послепервой процедуры, затем снижается и вновь увеличивается на 4-й день, чтообъясняется усилением биосинтеза VEGF в ответ на гипоксические тренировки[172].Суммируявсювышеизложеннуюинформацию,нампоказалосьразумным включить в предоперационную подготовку наших пациентов именно4-х дневный курс ИГГТ.

Это должно было позволить в минимальные срокидостичь максимальной активизации всех известных на сегодняшний денькардиопротективных механизмов прекондиционирования на фоне воздействиягипоксии-гипероксии.При планировании данной работы для максимально объективной оценкиэффективности нового метода прекондиционирования нам представлялосьважным как осуществление полноценного плацебо-контроля исследуемойпроцедуры, так и параллельное сравнение с доступными на сегодняшний деньиными методиками прекондиционирования. Рассматривая их различныеварианты,мыостановилисьнадистантномишемическомпрекондиционировании.

Во-первых, к настоящему времени накоплен огромныйопыт применения этой процедуры перед различными операциями на сердце, втом числе при КШ. Во-вторых, сложно представить более простую и дешевуюметодику кардиопротекции, чем пережатие конечности с помощью обычнойманжеты от тонометра. Однако анализ последних работ по изучениюэффективности ДИП заставил серьезно поразмыслись при выборе техники ихпроведения. В подавляющем числе исследований для достижения эффектапрекондиционирования использовалось пережатие верхней конечности, чтооблегчало создание максимально глубокой локальной ишемии в сравнении с68использованием нижней конечности. И, учитывая обязательно возникающийдискомфорт от компрессии, осуществлялось ДИП после вводного наркоза, чтозначительно улучшало переносимость процедуры.

И результат этих работ, какподробно описано в нашем обзоре литературы, оказался не утешительным.ПоэтомунамибылавыбранаметодикапроведенияДИПменеераспространенная, но способная показать лучший результат по сравнению с«классической». Создавать локальную ишемию было решено в нижнейконечности (что значительно увеличивало массу задействованной скелетноймускулатуры) и до вводного наркоза (за счет чего запуску механизмовпрекондиционирования не могли помешать используемые в ходе операциианестетики).Известно,чтопродолжительность«раннегоокна»прекондиционирования составляет 2-3 часа после процедуры ДИП, а помнению некоторых авторов и до 4-х часов [181].

В нашем исследовании времяот окончания процедуры ДИП до отключения пациента от аппарата ИКсоставляло в среднем 2 часа 46 минут. Только у трех пациентов данный периодпревышал 3 часа, максимальное время - 3 часа 20 минут.Особого внимания заслуживает вопрос безопасности гипоксии дляпациентовсостенозирующиматеросклерозомкоронарныхартерий.Безусловно, дополнительно сокращая поступление кислорода к сердцу,существует риск провоцирования углубления ишемии миокарда, вплоть доразвития тяжелого ангинозного приступа.

Основной вопрос в тщательномрегулировании глубины и продолжительности гипоксии. Ведь всем известенфеномен «стартовой боли», то есть стенокардии, возникающей в началеактивного дня у пациента со стабильной ИБС. Преодолев такой ангинозныйприступ, в дальнейшем человек может выполнять физическую работу такой жеи даже большей интенсивности уже без появления боли в грудной клетке. Длярешения проблемы строгой дозированности воздействия нами использованонесколько механизмов. Во-первых, специально для оценки индивидуальнойпереносимости гипоксии и определения скорости снижения сатурациикислородакаждомупациентупередначаломтренировокпроводился69гипоксический тест. И только в случае успешного его прохождения больнойприступал с основной процедуре ИГГТ. Во-вторых, во время тренировкиосуществлялся постоянный контроль уровня насыщения крови кислородом.При снижении SpO2 ниже предварительно определенного безопасного уровня,сразу автоматически происходило переключение на подачу гипероксическойгазовой смеси.

Это позволяло организму пациента оставаться в "зоне неполнойкомпенсации", что способно запустить процессы адаптации, но не приводило кнеобратимой ишемии миокарда. И в третьих, параллельно в течение всейтренировки проводился постоянный контроль ЧСС. Исключение значительногоучащения работы сердца на фоне гипоксии также позволяло избежатьувеличения нагрузки на миокард и сохранить баланс между потребностьюсердца в кислороде и его доставкой.ЧастотаразличныхпериоперационныхосложненийКШсиспользованием ИК остается сегодня очень высокой. Наиболее частовстречаютсяпароксизмынаджелудочковойтахикардии,восновномфибрилляция предсердий (по некоторым данным до 30%).

Число случаевнарушения систолической функции сердца с необходимостью в инотропнойподдержке достигает 10%. Острая почечная дисфункция наблюдается в 12-15%случаев. Частота жизнеугрожающих осложнений также достаточно велика:интраоперационный ИМ наблюдается у 5% пациентов, инсульт до 4%.Летальность в среднем по разным оценкам составляет примерно 2%. В нашемисследовании получены схожие цифры.

Суммарно среди всех включенных висследование пациентов пароксизмы ФП зафиксированы у 27,5% (33 человека),потребность в инотропных препаратах возникла у 20% (24 человека). Имелместо только один интраоперационный ИМ, приведший к летальному исходу(0,8%). Число интраоперационных и ранних послеоперационных осложненийво всех трех группах достоверно не различалось. Однако выявлена тенденция кснижению числа пароксизмом ФП у пациентов, в схему предоперационнойподготовки которых входили ИГГТ. Отдельно проанализирована частотапреходящих изменений на ЭКГ в ходе оперативного лечения. Хотя и здесь70различия не достигли статистической значимости, отмечена тенденция кулучшению работы проводящей системы сердца в группе ИГГТ за счетснижения количества блокад в системе ножек пучка Гиса. Это можнообъяснить повышением устойчивости к воздействию ишемии/реперфузиипроводящейсистемысердцанафонепредварительныхгипокси-гипероксических тренировок.Также нами установлено, что повышение уровня тропонина I в группеИГГТ через сутки после операции достоверно меньше, чем в группах ДИП иконтроля.

И хотя сама по себе хирургическая травма способна вызыватьтранзиторное повышение тропонина, рядом авторов описана прогностическаязначимость степени его повышения в ходе операций на сердце. Согласнорезультатам крупного исследования, включающего более 1000 пациентов,перенесших операцию на открытом сердце, повышенный уровень тропонина Iявляется независимым фактором риска смерти как в краткосрочном, так всредне- и долгосрочном периодах [182].В отличие от группы ИГГТ, у пациентов, в схему предоперационнойподготовкикоторыхбылавключенапроцедураДИП,значениепослеоперационного тропонина не отличалось от группы контроля. Невыявлено никаких преимуществ от ДИП и по числу периоперационныхосложнений.Отдельного внимания заслуживает более низкий уровень лактата послеоперации у больных, прошедших подготовку с помощью ИГГТ, в то время каку пациентов группы ДИП значение лактата не отличалось от показателейконтрольной группы.