Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 12

Известно, что лактат является основным продуктоманаэробного гликолиза, его концентрация в крови возрастает в случае дефицитапоступления кислорода к тканям организма. И хотя его уровень достаточнолабилен и зависит от множества факторов, в литературе описана связь междупродолжительностью остановки сердца и степенью повышения лактата упациентов, выживших после пароксизма фибрилляции желудочков [183].

Вряде исследований показана прямая зависимость между уровнем лактата и71смертностью как у пациентов, госпитализированных в отделение реанимациинезависимо от диагноза [184], так и у больных с острым инфарктом миокарда[185]. В условиях ишемии происходит изменение метаболических процессов вкардиомиоцитах, увеличивается роль свободных жирных кислот в синтезе АТФи одновременно снижается потребление глюкозы, сердце превращается изпотребителя лактата в его источник [186]. Таким образом, снижаетсяэнергоэффективность клеточного метаболизма, нарастает внутриклеточныйацидоз, что способно вызвать дополнительное ухудшение сердечной функции.Нормализацияобменныхпроцессоввкардиомиоцитах,оптимизацияутилизации ими глюкозы может служить одним из возможных механизмомкардиопротекции в условиях гипоперфузии.Первичными конечными точками нашего исследования были: смертьпациента от любых причин, инсульт, инфаркт миокарда и жизнеугрожающиенарушенияритмасердца(фибрилляцияжелудочков,желудочковаятахикардия).При оценке первичных конечных точек два исхода (пароксизм ФЖ, ИМс последующей ФЖ и смертью пациента рассмотрены как один случай)зафиксированы только в контрольной группе.

В группах ИГГТ и ДИП за времянаблюдение данных исходов не отмечено. Учитывая малое число осложнений,говорить о значимых межгрупповых различиях нельзя. Однако можно сделатьвыводобезопасностииспользованияИГГТиДИПвкачествепредоперационной подготовки к КШ с использованием ИК. Кроме того,короткий 4-х дневный курс гипокси-гипероксических тренировок оказался неменее эффективным методом кардиопротекции, чем процедура ДИП.Вторичными конечными точками нашего исследования являлись: числовсех нежизнеугрожающих интраоперационных и ранних послеоперационныхосложнений, степень повышения тропонина I и лактата в крови больных послеоперации.По числу осложнений достоверно значимых различий между всемитремя группами не выявлено, хотя имеет место вышеописанная тенденция к72снижению числа пароксизмов ФП и транзиторных изменений на ЭКГ в группеИГГТ по сравнению с остальными группами. Однако выявлен достоверноменьший уровень тропонина I в группе ИГГТ по сравнению с показателями какв контрольной группой, так и в группе ДИП.

Таким образом, гипоксигипероксическиетренировкимогутявлятьсяэффективнымметодомкардиопротекции при шунтировании коронарных артерий с использованиемИК и имеют преимущество по этому параметру перед ДИП. А учитываядостоверно меньший уровень лактата в группе ИГГТ, можно сделать вывод, чтогипокси-гипероксические тренировки в отличие от ДИП способны улучшитьэнергоэффективность кардиомиоцитов, что крайне важно для повышенияустойчивости сердца и организма в целом к воздействию ишемии/реперфузиипри шунтировании коронарных артерий в условиях ИК.Одновременно с этим, дистантное ишемическое прекондиционированиес использованием нижней конечности и проводимое до вводной анестезииоказалосьнеэффективнымметодомкардиопротекцииприКШсиспользованием ИК.

Таким образом, полученные нами данные полностьюподтверждают опубликованные ранее результаты крупных многоцентровыхисследований, где было продемонстрировано отсутствие влияния ДИП натечение КШ [122, 123]. Дополнительно нами показано отсутствие различий вэффективности при использовании различных методик ДИП. Представляетсянецелесообразным их проведение перед КШ как с использованием верхнейконечности (что продемонстрировано в вышеприведенных работах), так инижней. Не увеличивает эффективность процедуры ДИП и ее проведение доначала вводной анестезии.6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕВ нашей работе впервые изучена безопасность и эффективностькороткого4-хдневногокурсаинтервальныхгипокси-гипероксических73тренировок как метода прекондиционирования и кардиопротекции пришунтированиикоронарныхартерийвусловияхискусственногокровообращения. Показано отсутствие значимых побочных эффектов у данноговида тренировок у пациентов с многососудистым стенозирующим поражениемкоронарных артерий.У пациентов, прошедших курс ИГГТ, в послеоперационном периоденаблюдалась меньшая степень повреждения миокарда согласно динамикезначений тропонина I как по сравнению с группой контроля, так и с другимвариантом прекондиционирования миокарда – дистантным ишемическим.Также на фоне данных тренировок отмечена тенденция к снижению числапароксизмов ФП и преходящих нарушений проводимости в системе ножекпучка Гиса в ходе операции по сравнению как со стандартной схемойпредоперационной подготовки, так и при использовании ДИП.

Однако этимежгрупповые различия не достигли уровня статистической достоверности.Предоперационная подготовка с использованием ИГГТ, в отличие отДИП, способна улучшить энергоэффективность кардиомиоцитов в периодпатологического воздействия ишемии/реперфузии в ходе КШ с использованиемИК.В то же время, дистантное ишемическое прекондиционирование сиспользованием нижней конечности и проводимое до вводной анестезии неоказало никакого эффекта на течение операции КШ с использованием ИК.7. ВЫВОДЫ1.

Короткий 4-х дневный курс интервальных гипокси-гипероксическихтренировок является безопасным методом предоперационной подготовки передшунтированием коронарных артерий с использованием ИК. Не зафиксированозначимых осложнений. При проведении первых процедур имели местократковременные эпизоды невыраженного головокружения и учащения ЧСС, не74потребовавшие прерывания тренировок.

Процедура дистантного ишемическогопрекондиционирования с использованием нижней конечности до вводнойанестезии сопровождалась серьезными побочными эффектами в виде боли вишемизированной конечности. В связи с выраженной болью 7 пациентов(14,9%) отказались от продолжения процедуры.2. Частотаинтраоперационныхираннихпослеоперационныхосложнений достоверно не различается при использовании различныхисследованных в нашей работе схем предоперационной подготовки пациентов кшунтированию коронарных артерий с использованием ИК.

При оценкепервичных конечных точек два исхода (ИМ с последующей ФЖ и смертьюпациента – рассмотрены как один случай, второй – пароксизм ФЖ, успешнокупированный разрядом дефибриллятора) зафиксированы только в контрольнойгруппе, однако из-за малого числа осложнений межгрупповые различия недостоверны. При оценке вторичных конечных точек выявлена тенденция кснижению в ходе операции в группе ИГГТ числа пароксизмов ФП (р=0,21 всравнении с группой ДИП) и различных преходящих изменений на ЭКГ(суммарно р=0,11 по сравнению с группой ДИП и контроля, преходящаяблокада ножек пучка Гиса р=0,072 по сравнению с группой ДИП).3.

Упациентов,прошедшихкурсинтервальныхгипокси-гипероксических тренировок, в послеоперационном периоде наблюдаетсяменьшаястепень повреждениямиокардасогласно динамике значенийтропонина I как по сравнению со стандартной схемой предоперационнойподготовки (р=0,012), так и со схемой, включающей процедуру дистантногоишемического прекондиционирования (р=0,029).4. Использование короткого 4-х дневного курса интервальных гипоксигипероксическихтренировокспособствуетформированиюлучшейэнергоэффективности кардиомиоцитов в период патологического воздействияишемии/реперфузии в ходе КШ с использованием ИК согласно динамикезначений лактата как по сравнению со стандартной схемой предоперационной75подготовки (р=0,045), так и со схемой, включающей процедуру дистантногоишемического прекондиционирования (р=0,032).5.

Интервальные гипокси-гипероксические тренировки в дополнение кстандартной схеме предоперационной подготовки потенциально являются болееэффективным методом защиты миокарда во время операции шунтированиякоронарных артерий с использованием ИК по сравнению с дистантнымишемическим прекондиционированием.8. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. 4-х дневный курс интервальных гипокси-гипероксических тренировокможет быть рекомендован как дополнение к стандартной предоперационнойподготовкекшунтированиюкоронарныхартерийсиспользованиемискусственного кровообращения.2. Целесообразны дальнейшие исследования разных схем интервальныхгипокси-гипероксических тренировок в качестве метода предоперационнойподготовке к различным видам как кардиохирургических, так и иных операций.3. Использование в качестве предоперационной подготовки процедурыдистантного ишемического прекондиционирования с пережатием нижнейконечности до начала вводной анестезии нецелесообразно.769.